Постановление Правительства Нижегородской области от 01.02.2005 № 14
Об утверждении правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 1 февраля 2005 г. N 14 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской областиот 18.01.2007 г. N 10; от 29.12.2007 г. N 536) В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", Положением о территориальном фонде обязательногомедицинского страхования, утвержденным постановлением ВерховногоСовета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, и вцелях совершенствования системы обязательного медицинского страхованияи обеспечения защиты прав застрахованных на получение бесплатноймедицинской помощи Правительство Нижегородской области постановляет: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования населения Нижегородской области. 2. Действие настоящего постановления распространяется направоотношения, возникшие с момента вступления в силу изменений вТиповые правила обязательного медицинского страхования граждан,утвержденных приказом директора Федерального фонда обязательногомедицинского страхования от 24.11.2004 N 74. 3. Признать утратившими силу постановления ПравительстваНижегородской области от 08.10.2003 N 294 "Об утверждении Правилобязательного медицинского страхования населения Нижегородскойобласти", от 10.11.2003 N 334, от 02.04.2004 N 77, от 06.08.2004 N 185с 1 января 2005 года. 4. Рекомендовать органам местного самоуправления городов ирайонов области ежеквартально представлять для утверждения вПравительство Нижегородской области сведения о численностинеработающего населения в сроки, указанные в Правилах обязательногомедицинского страхования населения Нижегородской области. 5. Управлению общественных связей администрации ГубернатораНижегородской области обеспечить опубликование настоящегопостановления в средствах массовой информации. 6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить назаместителя Губернатора, заместителя Председателя ПравительстваНижегородской области по социальной политике Г.А.Суворова. (В редакцииПостановления Правительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N253) Губернатор области Г.М.ХОДЫРЕВ Утверждены постановлением Правительства области от 01.02.2005 N 14 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской областиот 18.01.2007 г. N 10; от 29.12.2007 г. N 536) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхованияразработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственнойсоциальной помощи", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Обосновах обязательного социального страхования", Закона РоссийскойФедерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела вРоссийской Федерации", Типовых правил обязательного медицинскогострахования, утвержденных Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования 3 октября 2003 года N 3856/30-3/И изарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации 24декабря 2003 года N 5359 (в редакции приказа ФОМС от 24 ноября 2004года N 74, зарегистрированного в Министерстве юстиции РоссийскойФедерации 6 декабря 2004 года N 6167), других нормативных правовыхактов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинскогострахования граждан. 1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии сзаконодательством гарантируются предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей натерритории Нижегородской области территориальной программыобязательного медицинского страхования. (В редакции ПостановленияПравительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) В рамках базовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимымилекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федеральногозакона "О государственной социальной помощи. (В редакции ПостановленияПравительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) Территориальная программа ОМС является составной частью Программыгосударственных гарантий оказания населению Нижегородской областибесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно ПравительствомНижегородской области. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающихв системе обязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования на территории Нижегородской областиобеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования(далее - ФОМС), министерство здравоохранения Нижегородской области иТерриториальный фонд обязательного медицинского страхованияНижегородской области. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияНижегородской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением оТерриториальном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от24.02.1993 N 4543-1. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем длянеработающего населения, зарегистрированного в установленном порядкена территории Нижегородской области, является ПравительствоНижегородской области. (В редакции Постановления ПравительстваНижегородской области от 11.05.2006 г. N 163) Категории неработающего населения: - дети до 18 лет; - учащиеся и студенты дневных форм обучения; - неработающие пенсионеры; - неработающие инвалиды; - неработающие пенсионеры МВД России, МО России, ФСБ России,ФАПСИ России, а также иных федеральных органов исполнительной власти,в которых предусмотрена военная или приравненная к ней служба; - граждане, в установленном порядке признанные безработными; - лица трудоспособного возраста, при условии включения ихстрахователем в списки неработающих граждан; - неработающие иностранные граждане, имеющие вид на жительство; - неработающие беженцы и вынужденные переселенцы при наличииудостоверения, выданного органами Федеральной миграционной службыРоссии. Страховые взносы на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения уплачиваются в ТФОМС ПравительствомНижегородской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели вобластном бюджете. (В редакции Постановления ПравительстваНижегородской области от 11.05.2006 г. N 163) 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления ПравительстваНижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) 2.4. Жители Нижегородской области, работодатель которыхзарегистрирован в качестве налогоплательщика в других субъектахРоссийской Федерации, страхуются по месту уплаты работодателем единогосоциального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах, с получением полиса обязательного медицинского страхованиясоответствующей территории. Медицинская помощь данной категорииграждан, в соответствии с Базовой программой обязательногомедицинского страхования, оказывается за счет средств ТФОМС споследующими взаиморасчетами между территориальными фондами вустановленном порядке. 2.5. Аттестованные сотрудники МВД России, МО России, ФСБ России,ФАПСИ России, а также других федеральных органов исполнительнойвласти, в которых предусмотрена военная и приравненная к ней служба,обязательному медицинскому страхованию не подлежат. Медицинская помощьэтой категории населения оказывается в ведомственныхлечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказаниямедицинской помощи в лечебно-профилактических учрежденияхгосударственной и муниципальной систем здравоохранения стоимостьлечения указанной категории населения оплачивается из средствсоответствующих федеральных органов исполнительной власти. 2.6. Иностранные граждане, проживающие в Российской Федерации назаконных основаниях, имеют такие же права и обязанности в областимедицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, еслимеждународным договором не предусмотрено иное. Обязательноемедицинское страхование данной категории граждан осуществляется всоответствии с действующим законодательством. Обязательное медицинское страхование иностранных граждан,временно находящихся на территории Нижегородской области и работающихпо трудовым договорам, осуществляется работодателем в установленномзаконодательством порядке. Иностранным гражданам, временно находящимся на территорииНижегородской области (студентам, туристам, въехавшим по частным ислужебным делам, и др.), скорая и неотложная медицинская помощьоказывается за счет финансовых средств государственной и муниципальнойсистем здравоохранения, а плановое лечение оплачивается ими из личныхсредств либо за счет средств организации или учреждения, принимающихуказанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве, атакже на основании договоров добровольного медицинского страхования. 2.7. К категории неработающих граждан, имеющих право на получениемедицинской помощи за счет средств ОМС в лечебно-профилактическихучреждениях Нижегородской области, работающих в системе ОМС, относятсятакже лица, неидентифицированные по объективным причинам: - дети в возрасте до 18 лет, не имеющие свидетельства о рождениии паспорта, оставшиеся без попечения родителей, проходящие процедуруоформления в дом ребенка, в детский дом или находящиеся вприемнике-распределителе для несовершеннолетних; - лица - граждане Российской Федерации без определенного местажительства и занятия при условии регистрации их как неработающихграждан органами местного самоуправления. (В редакции ПостановленияПравительства Нижегородской области от 29.12.2007 г. N 536) 2.8. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 2.9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, страховымимедицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом в размере, предусмотренном Законом РоссийскойФедерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела вРоссийской Федерации", и организующие свою деятельность пообязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе всоответствии с законодательством РФ. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующем отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. 3.2.1. Форма типового договора обязательного медицинскогострахования неработающего населения является неотъемлемой частьюнастоящих Правил (приложение 1 к настоящим Правилам). Органы местного самоуправления городов и районов областиежеквартально, не позднее 15-го числа первого месяца, следующего заотчетным, после согласования с ТФОМС представляют для утверждения вПравительство Нижегородской области сведения о численностинеработающего населения, относящегося к категории неработающих, поформе протокола согласования численности неработающего населения,являющегося приложением к договорам обязательного медицинскогострахования неработающего населения. 3.2.2. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают содня заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке на территории Нижегородскойобласти в качестве налогоплательщика в территориальном налоговоморгане и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог вчасти, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинскогострахования в соответствии с законодательством Российской Федерации оналогах и сборах. Форма типового договора обязательного медицинского страхованияработающих граждан является неотъемлемой частью настоящих Правил(приложение 2 к настоящим Правилам). 3.3. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования Нижегородской области, утвержденным вустановленном действующим законодательством порядке. ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора ТФОМС (приложение 3 кнастоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховоймедицинской организации. ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенныхдоговоров обязательного медицинского страхования со страхователями,договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС вполном объеме . (Пункт в редакции Постановления Правительства Нижегородскойобласти от 23.08.2006 г. N 273) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМСона обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС. При установлении специалистами ТФОМС объективных причиннедостатка финансовых средств у страховой медицинской организации наоплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМСна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на территории Нижегородской области, отвечают перед ТФОМСза соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населенияНижегородской области и обязательств по условиям договоров всемисредствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами пообязательному медицинскому страхованию, другими доходами, связанными спроведением обязательного медицинского страхования, в том числе отинвестирования временно свободных средств резервов, и представляютнеобходимую информацию ТФОМС. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения, обязаны представлятьТФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме истоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении имиТерриториальной программы обязательного медицинского страхования,размерах уменьшения оплаты медицинских услуг, примененных ими кмедицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела,формировании и расходовании резервов и фондов по обязательномумедицинскому страхованию и другую необходимую информацию в порядке и всроки, предусмотренные договором ТФОМС со страховой медицинскойорганизацией. 4.6. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует органыисполнительной власти и прокуратуру Нижегородской области онеисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организациисредств на обязательное медицинское страхование или за неполноевыделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядкедифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность передстраховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.7. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам,установленным ТФОМС с учётом рекомендаций ФОМС. (В редакцииПостановления Правительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N253) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств впорядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,а также резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию. 4.8. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме территориальной программы ОМС. 4.9. ТФОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхТерриториальной программы ОМС. 4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховоймедицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. 4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий поТерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление Территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию состраховыми медицинскими организациями. 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинскихуслуг, в том числе средства сформированных резервов: оплатымедицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полномобъеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями подоговорам на предоставление медицинских услуг по обязательномумедицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. 4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.13. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхования. 4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 4.15. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании Типового договораТФОМС со страховой медицинской организацией по финансированиюобеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан(приложение 4 к настоящим Правилам), в соответствии с которымстраховая медицинская организация осуществляет контроль качествамедицинской помощи. (В редакции Постановления ПравительстваНижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) 4.15.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховуюмедицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц,имеющих право на получение государственной социальной помощи в виденабора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся вфедеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальнуюпомощь (далее - федеральный регистр). 4.15.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан страховаямедицинская организация использует на оплату обеспечения необходимымилекарственными средствами, на формирование запасного резерва и наоплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимымилекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинской организациейдля возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными наэти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. 4.15.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед фармацевтическими организациями. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМСсо страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 4.15.4. ТФОМС оказывает страховым медицинским организацияморганизационную и методическую помощь, а также осуществляет контрольих деятельности в соответствии с действующим законодательством инормативными актами системы обязательного медицинского страхования. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования могут оказывать медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию (приложение 5 к настоящимПравилам). В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение: - сведения о гражданах, имеющих право на получение социальныхуслуг, содержащиеся в федеральном регистре. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамкахтарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхованиянаселения Нижегородской области. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинскомстраховании утверждаются межведомственной комиссией по согласованиютарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинскогострахования Нижегородской области. 5.4. Медицинские учреждения ведут учёт медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учёт рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС истраховым медицинским организациям необходимые сведения. (В редакцииПостановления Правительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N253) 5.5. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощьнадлежащим образом в объеме, предусмотренном договором состраховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечитьпациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этомстраховщика. 5.6. Расчеты между страховщиком и медицинскими учреждениямипроизводятся путем оплаты страховщиком счетов медицинских учреждений.Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования Нижегородской области. Указанное Положение определяетпорядок оплаты медицинских услуг на территории Нижегородской области,разрабатывается и утверждается министерством здравоохраненияНижегородской области и ТФОМС по согласованию с профессиональноймедицинской ассоциацией, областным комитетом профсоюза работниковздравоохранения. 5.7. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты междутерриториальными фондами обязательного медицинского страхованияпроизводятся в установленном действующим законодательством порядке. 5.8. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованным. В случае нарушения медицинским учреждением условийдоговора страховая медицинская организация вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.9. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховщиком в соответствии с Положением о контролекачества медицинской помощи, утверждаемым министерствомздравоохранения Нижегородской области, ТФОМС, Нижегородскимрегиональным отделением фонда социального страхования РоссийскойФедерации (далее - НРО ФСС РФ). 5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным поТерриториальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторной поликлинической помощи. 5.11. В случае досрочного расторжения страховщиком договораобязательного медицинского страхования последний извещает ТФОМС имедицинские учреждения и уведомляет их о признании недействительнымиполисов, выданных гражданам согласно данному договору страхования. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданамэкстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 6.1. ТФОМС осуществляет контроль за рациональным и целевымиспользованием денежных средств, направляемых на обязательноемедицинское страхование в Нижегородской области. 6.2. Медицинское учреждение обеспечивает возможность специалистами представителям ТФОМС осуществлять проверки финансово-хозяйственнойдеятельности учреждения, проводить вневедомственную экспертизукачества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованнымгражданам, и представляет все необходимые для этого документы всоответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи,утверждаемым министерством здравоохранения Нижегородской области,ТФОМС, НРО ФСС РФ. 6.3. Медицинское учреждение представляет в ТФОМС отчетные истатистические данные по формам, утвержденным в установленном порядке. 7. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховщиком в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования. На территории Нижегородской области действуют страховыемедицинские полисы обязательного медицинского страхования единогообразца (приложение 6 к настоящим Правилам). Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованномугражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательногомедицинского страхования. 7.2. Технология обращения страхового медицинского полисаутверждается ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскимиорганизациями. 7.3. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в страховуюмедицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскомуучреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховымполисом обязательного медицинского страхования. 7.4. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховоймедицинский полис у работодателя или у страховщика на основаниисписка, представленного страховщику и заверенного страхователем. 7.5. При увольнении работающего гражданина с места работыработодатель обязан получить у него выданный ему ранее страховоймедицинский полис и вернуть его страховщику. 7.6. Неработающие граждане при изменении регистрации по местужительства должны возвратить страховой медицинский полис страховщику,заключившему в отношении него договор страхования, и получить другойпо новому месту регистрации. 7.7. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом страховщика в письменном виде с указаниемобстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечитьзастрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченныйполис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованныммедицинским учреждениям и в ТФОМС. Плата за выдачу дубликата страхового медицинского полисаустанавливается в размере 0,2 минимального размера оплаты труда. 7.8. Действия застрахованного при непредоставлении и принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных Территориальной программой ОМС, регламентируютсядействующим законодательством, договором обязательного медицинскогострахования и настоящими Правилами. 7.9. Страховщик обязан ознакомить всех граждан, получивших полис,с Территориальной программой ОМС, условиями ее выполнения, правамизастрахованных, обязанностями страховщика и медицинских учреждений поорганизации медицинской помощи, а также со списком медицинскихучреждений, с которыми заключен договор на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе ОМС. 7.10. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, для получения первичной медико-санитарной помощи должныбыть прикреплены к амбулаторно-поликлиническому учреждению всоответствии с договором обязательного медицинского страхования. 7.11. Страховщик формирует и поддерживает регистр застрахованныхпо договорам обязательного медицинского страхования, а также несетответственность за достоверность, сохранность и конфиденциальностьимеющейся в нем информации. 7.12. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате некачественного оказания или отказа впредоставлении медицинской помощи, в установленных действующимзаконодательством порядке и размерах. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ __________ 200__ г. N _____________г. ___________________________Страховая медицинская организация _______________, именуемая вдальнейшем "Страховщик" (лицензия N ____ от ________ г., выданная________________________________________________________________),в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О)действующего на основании _______________________________, с однойстороны, и ______________________________, именуемый в дальнейшем"Страхователь", в лице __________________________________________, (наименование органа исполнительной власти)действующего на основании __________________, с другой стороны,заключили настоящий Договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление неработающему населению Нижегородскойобласти, включенному в списки застрахованных, медицинской помощиопределенного объема и качества с выдачей застрахованным лицамстраховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем и виды медицинской помощи, предоставляемойзастрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором,определяются действующей Территориальной программой обязательногомедицинского страхования, входящей в Программу государственныхгарантий оказания населению Нижегородской области бесплатноймедицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством Нижегородскойобласти. 3. Страхователь в течение __________ рабочих дней со днязаключения настоящего Договора обязан представить Страховщику спискинеработающих с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения,пола, постоянного места жительства, паспортных данных, для детей -свидетельства о рождении (паспортных данных одного из родителей), вэлектронном варианте. 4. Страховщик обязуется в течение __________ рабочих дней со дняпредставления Страхователем списков выдавать (обменивать) страховыемедицинские полисы застрахованным лицам. Лица, включенные в спискинеработающих в период действия настоящего Договора, считаютсязастрахованными со дня представления Страхователем соответствующихданных о них Страховщику в порядке, предусмотренном настоящимДоговором. 5. Средства на уплату страховых взносов на обязательноемедицинское страхование неработающего населения, зарегистрированногопо месту жительства в Нижегородской области, предусматриваются вбюджете ___________. 6. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлениюуплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения Нижегородской области в ТФОМС в соответствии сразделом II настоящего Договора, ст. 19 Федерального закона от05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налоговогокодекса Российской Федерации", Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательногомедицинского страхования, утвержденным постановлением ВерховногоСовета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, иИнструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) наобязательное медицинское страхование, утвержденной постановлениемСовета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N1018. 7. На день заключения настоящего Договора численностьнеработающего населения Нижегородской области составляет __________человек. 8. Страхователь обязуется ежеквартально, не позднее 15-го числапервого месяца, следующего за отчетным кварталом, уточнять исогласовывать с ТФОМС численность неработающего населения,представляемую органами местного самоуправления Нижегородской областив __________ в форме протокола согласования численности неработающегонаселения, который является неотъемлемой частью настоящего Договора(приложение к настоящему Договору). 9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемыхзастрахованным лицам медицинскими учреждениями, входящими в Переченьмедицинских учреждений, работающих в системе ОМС Нижегородскойобласти, в соответствии с Положением о контроле качества медицинскойпомощи в Нижегородской области, утвержденным министерствомздравоохранения Нижегородской области, ТФОМС, НРО ФСС РФ. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ 10. Страховой взнос на обязательное медицинское страхованиеодного неработающего жителя в среднем по области на момент заключенияДоговора равен __________ рублей в год. 11. Страховые взносы уплачиваются Страхователем ежемесячно, непозднее 25-го числа текущего месяца, в размере не менее 1/3квартальной суммы, утвержденной в областном бюджете, перечислением(платежным поручением) на счет Территориального фонда обязательногомедицинского страхования Нижегородской области, имеющего банковскиереквизиты: текущий счет __________; ИНН __________; КПП __________;БИК __________; ОКПО __________; ОКВЭД __________. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 12. Настоящий Договор вступает в силу с __________ года идействует до __________ года. 13. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении действиянастоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончаниясрока, на который заключен настоящий Договор, его действиепродлевается на следующий календарный год. 14. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации одной из сторон в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании настоящего Договоранедействительным; - в других случаях, установленных действующим законодательством. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 15. За несвоевременное или неполное перечисление страховыхвзносов на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения Страхователь несет ответственность в соответствии сдействующим законодательством Российской Федерации. 16. За невыполнение обязательств по настоящему Договору сторонынесут ответственность в соответствии с действующим законодательствомРоссийской Федерации. 17. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик однократно уплачивает Страхователю штраф в размере 2 МРОТ. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 18. Действие страховых медицинских полисов прекращается: - в случае смерти застрахованного лица; - в случае поступления застрахованного лица на работу; - в случае изменения застрахованным лицом регистрации по местужительства; - в иных случаях, связанных с изменением персональных данныхзастрахованных. 19. В случаях смерти застрахованного лица, поступления его наработу, изменения застрахованным лицом места постоянного жительстваСтрахователь сообщает об этих изменениях Страховщику в сроки,указанные в п. 8 настоящего Договора, и представляет изъятые всоответствии с действующими Правилами обязательного медицинскогострахования граждан Нижегородской области у застрахованных лиц полисы,действие которых прекратилось. 20. При утрате гражданином полиса Страховщик выдает его дубликатза дополнительную плату в соответствии с Правилами обязательногомедицинского страхования населения Нижегородской области. 21. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованиюнеработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованнымлицам. Представитель Страхователя вправе получать страховыемедицинские полисы (или их дубликаты) для выдачи застрахованным лицам. 22. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу, по одному у каждой стороны. 23. Все иные не урегулированные настоящим Договором вопросырассматриваются в порядке, установленном действующим законодательствомРоссийской Федерации. 24. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляютсяв письменном виде и являются неотъемлемой частью настоящего Договора. VI. АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН СТРАХОВАТЕЛЬ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВЩИК ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВАТЕЛЬ СТРАХОВЩИК_______________ _____________ ______________ ____________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. М.П."______" ______________ 200__ г. "_____"_____________ 200__ г. Приложение к Договору обязательного медицинского страхования неработающего населения ПРОТОКОЛ от ________________________ N __________ согласования численности неработающего населения к Договору от __________ N __________ обязательного медицинского страхования неработающего населения В соответствии с пунктом 7 Договора обязательного медицинскогострахования неработающего населения стороны устанавливают на период с"____" _______ 200___ г. по "____" __________ 200___ г. численностьнеработающего населения.|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————||Социальная категория неработающего населения |Согласованная || |численность ||—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————||Дети (до 18 лет) | ||—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————||Студенты вузов (дневной формы обучения, имеющие | ||постоянную регистрацию на территории | ||____________________________) | ||—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————||Пенсионеры, независимо от оснований для получения | ||пенсий | ||—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————||Граждане трудоспособного возраста, имеющие | ||официальный статус безработного | ||—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————||Временно неработающие граждане трудоспособного| ||возраста | ||—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————||ИТОГО | ||—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————| Уточнение численности производится исходя изначально из общейчисленности неработающего населения ___________________ на датуподписания Договора. Ежеквартальное согласование численностинеработающего населения ___________________ осуществляется наосновании сведений о численности неработающего населения___________________. При согласовании численности учитываются: - число родившихся (по данным ЗАГС); - число умерших (по данным ЗАГС); - число выбывших за пределы Нижегородской области (по даннымпаспортно-визовых служб). Протокол согласования численности неработающего населения (далее- протокол) представляется не позднее 15-го числа первого месяцакаждого квартала органами местного самоуправления после согласования сТФОМС в ___________________. На основании протоколов формируется сводный протокол согласованиячисленности неработающего населения ___________________.СТРАХОВАТЕЛЬ СТРАХОВЩИК_______________ ___________ ______________ ___________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. М.П."______" _____________ 200__ г. "______" ____________ 200__ г. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "____" _______ 200__ г. N ______________________ г. _________________________________________________________________________________ (наименование СМО)(лицензия N ______ от "___" _____________________ г., выданная___________________________), в дальнейшем именуемый "Страховщик",в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О)действующего на основании _______________________________________,с одной стороны, и ______________________________________________, (полное наименование "Страхователя")в дальнейшем именуемое "Страхователь", в лице. ____________________________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество)действующего на основании _______________________________________, (доверенности, положения, устава, свидетельства)с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества с выдачей застрахованным страховых медицинских полисовустановленного образца. 2. Объем и виды медицинской помощи, предоставляемойзастрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором,определяются действующей Территориальной программой обязательногомедицинского страхования, входящей в Программу государственныхгарантий оказания населению Нижегородской области бесплатноймедицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством Нижегородскойобласти. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате единогосоциального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с действующим законодательством Российской Федерации оналогах и сборах. 4. Общая численность застрахованных на момент заключениянастоящего Договора составляет __________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного местажительства, паспортных данных представляются Страхователем Страховщикув течение __________ календарных дней со дня заключения настоящегоДоговора. 6. Страхователь в течение __________ календарных дней со днязаключения с гражданами трудовых договоров представляет Страховщикусписки этих граждан. Гражданин, заключивший со Страхователем трудовойдоговор в период действия настоящего Договора, считаетсязастрахованным со дня заключения этого договора. 7. Страхователь в течение __________ календарных дней со днятрудового договора с гражданами представляет Страховщику страховыемедицинские полисы уволенных граждан. 8. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение __________ календарных дней содня представления Страхователем списков застрахованных. Срок действиястраховых медицинских полисов определяется сроками трудовых договоров. 9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемыхзастрахованным лицам медицинскими учреждениями, входящими в Переченьмедицинских учреждений, работающих в системе ОМС Нижегородскойобласти, в соответствии с Положением о контроле качества медицинскойпомощи в Нижегородской области, утвержденным министерствомздравоохранения Нижегородской области, ТФОМС, НРО ФСС России. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 10. Размер, сроки и порядок внесения единого социального налога(взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фондыобязательного медицинского страхования, определяются в соответствии сзаконодательством Российской Федерации о налогах и сборах. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 11. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания идействует до "____" __________________ г. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении действиянастоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончаниясрока его действия, то его действие продлевается на следующийкалендарный год. 13. Кроме случая, указанного в п. 12, настоящий Договорпрекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя или Страховщика в порядке,установленном действующим законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании настоящего Договоранедействительным; - в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством. 14. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно принеисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по Договору потребованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочногопрекращения настоящего Договора с изложением причин его расторжениястороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 календарныхдней до предполагаемой даты прекращения настоящего Договора. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 15. За несвоевременное или неполное перечисление единогосоциального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования,Страхователь несет ответственность в соответствии с действующимзаконодательством Российской Федерации. 16. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик однократно уплачивает Страхователю штраф в размере 2 МРОТ. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 17. Действие страховых медицинских полисов, выданных всоответствии с настоящим Договором, прекращается либо одновременно спрекращением действия настоящего Договора, либо при увольнениизастрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 18. При расторжении или прекращении действия трудового договора сзастрахованным лицом Страхователь обязан получить у него выданный емуполис и передать его Страховщику в сроки, указанные в п. 7 настоящегоДоговора. При утрате страхового медицинского полиса Страховщик выдает егодубликат за плату в соответствии с Правилами обязательногомедицинского страхования населения Нижегородской области. 19. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 20. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящемуДоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. 21. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию работающихграждан, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) для выдачи застрахованным лицам. VI. АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН СТРАХОВАТЕЛЬ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВЩИК ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВАТЕЛЬ СТРАХОВЩИК______________ _____________ _______________ ______________ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. М.П. "____" _____________ 200__ г. "______" ____________ 200__ г. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) г. ________________ "____" __________________ г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияНижегородской области, именуемый в дальнейшем "Фонд",____________________________, действующего на основании Положения, (должность, Ф.И.О.)с одной стороны, и страховая медицинская организация_________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)именуемая в дальнейшем "Страховщик" (лицензия N __ от ________ г.,выданная _______________________________________________________),в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ______________________________, с другойстороны, в соответствии с Правилами обязательного медицинскогострахования населения Нижегородской области, утвержденнымипостановлением Правительства Нижегородской области, заключилиДоговор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств позаключенным Страховщиком договорам обязательного медицинскогострахования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначениеми условиями настоящего Договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахТерриториальной программы ОМС, включая сведения о численностизастрахованных, внесенных в базу данных, перечислять Страховщикуфинансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевымнормативам до 7-го числа каждого месяца, следующего за расчетным, приналичии финансовых средств у Фонда. Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждениистрахователем уплаты единого социального налога (взноса), единогоналога на вмененный доход для определенных видов деятельности вчастях, зачисляемых в Фонд, или иного налога в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, а такжеуплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения за предыдущий месяц. При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога(взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видовдеятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней сустановленного срока уплаты страховых взносов на обязательноемедицинское страхование неработающего населения. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства подифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервовв течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачиваетмедицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихсясредств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж перечисляется Страховщику до 3-го числарасчетного месяца и составляет: 75% от среднемесячной величиныстоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за 3 предыдущихмесяца, и расходы на ведение дела Страховщика. 3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхованияв рамках Территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможностьпредоставления субвенции в течение 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостаткафинансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощизастрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевыхнормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещаетСтраховщику 100% недостающих средств. 4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевыенормативы финансирования обязательного медицинского страхования и втечение 3 дней доводит их до сведения Страховщика с даты ихутверждения. 5. Фонд представляет Страховщику сведения и тарифы на медицинскиеуслуги, входящие в Территориальную программу обязательногомедицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов непозднее 10 дней после их утверждения. (В редакции ПостановленияПравительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) 6. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную собеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующейтерритории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, ноне чаще одного раза в квартал. 7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использование). 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением действующего законодательства, территориальныхПравил обязательного медицинского страхования граждан и другихутвержденных в установленном порядке нормативных документов. 9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядкетарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 10. Страховщик осуществляет контроль объёма, сроков и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным, в соответствии состандартами медицинской помощи, Положением о контроле качествамедицинской помощи в Нижегородской области и утверждаемым вустановленном порядке Перечнем лекарственных средств в медицинскихучреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставлениелечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, в том числе по инициативе ТФОМС. Плановыепроверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованнымс департаментом здравоохранения Нижегородской области. (В редакцииПостановления Правительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N253) 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств на основании утвержденных правлением Фонда единых нормативов: - средства на оплату медицинской помощи; - резерв на оплату медицинской помощи - ____% от остатка средств,не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем месяце; - запасной резерв на финансирование Территориальной программыобязательного медицинского страхования - ____% от остатка средств, неистраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде; - резерв финансирования предупредительных мероприятий поТерриториальной программе обязательного медицинского страхования -____%; - средства на ведение дела в размере ____% полученных средств; - фонд оплаты труда - в размере до 50% средств на ведение дела. 12. Страховщик обеспечивает возможность уполномоченнымпредставителям Фонда осуществлять проверку деятельности, связанную сисполнением данного Договора, в том числе по проведению контролякачества медицинской помощи. (В редакции Постановления ПравительстваНижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) Плановые проверки проводятся Фондом 1 раз в год. 13. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках приоказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать действия по ихустранению. 14. Страховщик обязуется представлять Фонду формы статистическойотчетности и другую информацию в установленном порядке в согласованныесроки: - полный регистр застрахованных в утвержденном Фондом формате -ежемесячно к 23-му числу каждого месяца; - сведения о вновь застрахованных гражданах в соответствии сПоложением о контроле страхового поля; - персонифицированные реестры на оплату медицинской помощи послепроведения первичной медико-экономической экспертизы ежемесячно к25-му числу каждого месяца, следующего за расчетным; - ежеквартальную, полугодовую, годовую статистическую отчетность: - ф. N 8 - ф. N 10 - ф. N ПГ - ОСТП - ежемесячно - дополнительно по запросу Фонда другие отчетные формы поиспользованию средств ОМС и иную необходимую информацию по исполнениюнастоящего Договора. Все отчетные формы представляются по утвержденным в установленномпорядке формам в электронном виде и на бумажном носителе. 15. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия Договора) не определяется. 16. Окончательный расчет по настоящему Договору производится непозднее 1 месяца после его прекращения. II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 17. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящегоДоговора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фондот уплаты требуемой суммы средств. (В редакции ПостановленияПравительства Нижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) 18. За несвоевременное представление Страховщику информации идокументов, предусмотренных пунктами 4, 5, 7 настоящего Договора,Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме 1минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждомудокументу. (В редакции Постановления Правительства Нижегородскойобласти от 26.07.2007 г. N 253) 18.1. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований настоящих Правил, Положения о контроле качества медицинскойпомощи в Нижегородской области и Положения о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхованияНижегородской области Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере_____________________. (Дополнен - Постановление ПравительстваНижегородской области от 26.07.2007 г. N 253) 19. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф вразмере 100% субвенции. 20. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственныхсредств, штраф в размере 5% объема перерасходованных финансовыхсредств. 21. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачиваетФонду пеню в сумме одного минимального размера оплаты труда текущегомесяца за каждый день просрочки представления соответствующегодокумента. 22. Страховщик выплачивает суммы штрафов, пеней и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 23. Срок действия настоящего Договора с "___" _______ 200_ г. по31.12.200_ г. 24. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за30 дней до конца срока. 25. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании Договора недействительным. 26. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего Договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушений Фондом условийнастоящего Договора. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за тридцатьдней до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 27. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры понастоящему Договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 28. Стороны обязуются информировать друг друга о всех изменениях,внесенных в учредительные документы, - в течение 5 дней после ихрегистрации в установленном порядке. 29. Страховщик обязуется представлять сведения об открытыхфилиалом счетах во всех кредитно-финансовых учреждениях РоссийскойФедерации, имеющихся на момент заключения настоящего Договора, а такжео вновь открываемых счетах в банках после заключения последнего втечение 5 рабочих дней. 30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. V. АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН СТРАХОВЩИК:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ФОНД:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Страховщик Фонд____________ ________________ _____________ ____________ (Ф.И.О) (подпись) (Ф.И.О) (подпись)М.П. М.П."__" _______ 200_ г. "__" ________ 200_ г. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПО ФИНАНСИРОВАНИЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН г. ________________ "____" __________ г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияНижегородской области, в лице_________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ______________________, с одной стороны,именуемый в дальнейшем "Фонд", и страховая медицинскаяорганизация _____________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)именуемая в дальнейшем "Страховщик" (лицензия N ___ от _____ г.,выданная _____________________________________________________), сдругой стороны, в лице __________________________________________, (должность, Ф.И.О)действующего на основании ____________________________, всоответствии с Правилами обязательного медицинского страхованиянаселения Нижегородской области, утвержденными постановлениемПравительства Нижегородской области от "___" ________________ г.,(далее - Правила) заключили Договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме зачисляемых денежных средств пообеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорийграждан по регулируемым ценам. Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначениеми условиями настоящего Договора. 2. Фонд обязуется ежемесячно при наличии финансовых средств уФонда в течение __________ рабочих дней перечислять Страховщику подифференцированным подушевым нормативам финансовые средства наорганизацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходяиз численности лиц, имеющих право на получение государственнойсоциальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии синформацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право наполучение государственной социальной помощи (далее - федеральныйрегистр). 3. Фонд ежемесячно в срок до __________ передает Страховщикусведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимымилекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, ссоблюдением требований действующего законодательства об информации,информатизации и защите информации. 4. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную собеспечением лекарственными средствами при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи по соответствующей территориистрахования, в течение десяти рабочих дней со дня поступления запроса,но не чаще одного раза в квартал. 5. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использование). 6. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан,включенных в федеральный регистр, при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи на основе утвержденного вустановленном порядке Перечня лекарственных средств. 7. Страховщик не оплачивает: - отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в федеральныйрегистр; - отпуск лекарственных средств, не входящих в Переченьлекарственных средств, за исключением случаев, когда лекарственноесредство, не входящее в Перечень, отпускается по решениюклинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения; - отпуск лекарственных средств по рецептам медицинскихорганизаций, не включенных в утвержденный приказом от _______ N_______ министерства здравоохранения Нижегородской области Переченьлечебно-профилактических учреждений; - отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным снарушением установленного порядка; - отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим срокомдействия или имеющим дату выписки, предшествующую дате начала действиянастоящего Договора; - отпуск лекарственных средств по рецептам, признаннымнедействительными, или рецептам с дублирующимися реквизитами, или приналичии дублированной записи одного и того же рецепта в электроннойбазе льготных рецептов (отпущенных лекарственных средств); - отпуск лекарственных средств, данные о которых вперсонифицированных электронных базах отпущенных лекарственных средств(льготных рецептов) представлены записями, не прошедшими контроль наполноту и комплектность; - отпуск лекарственных средств по рецептам неустановленногообразца. 8. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средствна основании утвержденных Фондом единых нормативов: - средства на оплату необходимых лекарственных средств; - запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатноймедицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимымилекарственными средствами в размере __________% от полученных средств,но не более месячного запаса; - средства на ведение дела в размере __________% полученныхсредств, в том числе фонд оплаты труда с начислениями в размере__________% средств на ведение дела. 9. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качествалекарственного обеспечения застрахованных при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи, предусматривающей обеспечениенеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан.Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок,согласованным с министерством здравоохранения и ТФОМС Нижегородскойобласти. 10. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлятьпроверку деятельности Страховщика, связанную с исполнением данногоДоговора. Плановые проверки проводятся Фондом не реже 1 раза в полгода. 11. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учетнеобходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориямграждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. 12. Страховщик представляет Фонду отчетность об использованиисредств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь,предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствамиотдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлиническойпомощи, по утвержденным формам в установленные сроки. 13. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках воказании амбулаторно-поликлинической помощи в медицинских учрежденияхпри обеспечении необходимыми лекарственными средствами отдельныхкатегорий граждан, входящих в федеральный регистр, и координироватьдействия по их устранению. 14. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость лекарственного обеспечения, оказанного конкретномузастрахованному в течение срока действия Договора) не определяется. 15. Окончательный расчет по Договору производится не позднее__________ (срок) после прекращения срока его действия. II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 16. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с пунктом 2 настоящего ДоговораСтраховщик вправе выставить пени в размере 1/300 ставкирефинансирования Банка России, действующей на день нарушенияобязательств, от суммы невыплаченных средств. Выплата пени неосвобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 17. При установлении Фондом нарушений Страховщиком Правилобязательного медицинского страхования населения Нижегородской областив части оплаты рецептов, выписанных лицам, включенным в федеральныйрегистр, при амбулаторно-поликлинической помощи, предусматривающейобеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорийграждан, и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования Нижегородской области Фондвправе взыскать со Страховщика штраф в размере __________ МРОТ. 18. При выявлении Фондом фактов нецелевого использованияСтраховщиком средств ОМС Страховщик обязан в течение __________рабочих дней после выявления восстановить всю сумму средств,использованных не по целевому назначению, а также 100% дохода,полученного от использования не по целевому назначению указанныхсредств, и выплатить Фонду пеню в размере 1/300 ставкирефинансирования Банка России, действующей на день нарушенияобязательств от суммы нецелевого использования за каждый деньнецелевого использования средств ОМС. 19. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, кромепревышения за счет собственных средств, штраф в размере 100% объемаперерасходованных средств и возвращает сумму перерасхода в Фонд в срокдо __________, а также в случае несвоевременного возврата уплачиваетпеню в размере __________ МРОТ за каждый день просрочки. 20. Страховщик выплачивает штрафные санкции и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 21. За несвоевременное представление Фонду отчетности,предусмотренной пунктом 12 настоящего Договора, Страховщик уплачиваетФонду штраф в размере __________ МРОТ. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 22. Настоящий Договор вступает в силу с "______" _________ 200__г. и действует до "_____" _____________ 200__ г. 23. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании Договора недействительным; - в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством. 24. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего Договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего Договора. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 25. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры понастоящему Договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 26. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН СТРАХОВЩИК _________________________________________________________________________________________________________________________ФОНД _______________________________________________________________________________________________________________________________Страховщик Фонд____________ ________________ ____________ ____________ (Ф.И.О) (подпись) (Ф.И.О) (подпись)М.П. М.П."__" _______ 200_ г. "__" ________ 200_ г. Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ "____" _________________ 200__ г. N _______________г. _______________________________________________________________________________________ (наименование СМО)(лицензия N ______ от __________ г., выданная __________________),в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О)действующего(ей) на основании ___________________________________,в дальнейшем именуемый "Страховщик", с одной стороны, имедицинское учреждение __________________________________________, (полное наименование учреждения - юридического лица)в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основаниилицензии N ___________ от "____" ___________________ г., выданной_________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице главного врача ___________________________________________, (Ф.И.О. главного врача)действующего на основании Устава (Положения), доверенности(нужное подчеркнуть)N __________ от ___________, с другой стороны, заключили настоящийДоговор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательствооказывать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги)гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию(далее по тексту - застрахованные), в соответствии с Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования Нижегородскойобласти (далее по тексту - Программа ОМС). II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 1. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь(медицинские услуги) застрахованным в рамках Программы ОМС всоответствии с видами деятельности, разрешенными ему лицензией намедицинскую деятельность. Копии лицензии и приложений к ней с перечнемразрешенных видов деятельности являются неотъемлемыми частяминастоящего Договора. 2. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь(медицинские услуги) в соответствии с утвержденным министерствомздравоохранения Нижегородской области Перечнем видов медицинских услуги объемов лечебно-профилактической помощи ("сетевыми" показателями).Указанный Перечень видов и объемов медицинских услуг, предоставляемыхУчреждением застрахованным, является неотъемлемой частью настоящегоДоговора. 3. При изменении структуры Учреждения (в т.ч. профилей, коек,врачей-специалистов) стороны заключают дополнительное соглашение кнастоящему Договору. 4. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощьзастрахованным в соответствии с действующими стандартами оказаниялечебно-профилактической помощи (протоколами ведения больных). 5. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощьзастрахованным в соответствии с режимом работы его подразделений.Указанный режим работы согласовывается со Страховщиком и являетсянеотъемлемой частью настоящего Договора. 6. Учреждение информирует застрахованных о бесплатности для нихмедицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, о правахграждан в области охраны здоровья, а также о гарантии соблюденияврачебной тайны. 7. Учреждение должно поставить в известность Страховщика овозникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушениютребований стандартов (протоколов ведения больных), сокращению вида,объема и изменению срока оказываемой медицинской помощи. 8. Учреждение представляет Страховщику информацию по утвержденнымформам отчетности в сроки, установленные приказами министерстваздравоохранения Нижегородской области, а также иную информацию,необходимую Страховщику. III. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 9. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказываемуюУчреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке,установленном Правилами ОМС населения Нижегородской области, и всоответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системеОМС Нижегородской области, а также в соответствии с Положением оконтроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, наосновании счетов и реестров, ежемесячно представляемых УчреждениемСтраховщику на бумажном и электронном носителях, в соответствии сдействующими Положениями об электронном обмене данными в системе ОМСНижегородской области. 10. Страховщик перечисляет Учреждению аванс в соответствии сПоложением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМСНижегородской области и другими нормативными актами, утвержденными вустановленном порядке. 11. Учреждение представляет Страховщику документы, необходимыедля оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным, в сроки,предусмотренные Положением о порядке оплаты медицинских услуг всистеме ОМС Нижегородской области. 12. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты Страховщикомсчетов Учреждения за оказанную застрахованным лечебно-профилактическуюпомощь в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услугв системе ОМС Нижегородской области. 13. В течение месяца, следующего за отчетным кварталом, стороныпроизводят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованныммедицинских услуг. 14. Ежемесячно в срок до 25-го числа следующего за отчетныммесяца проводится сверка расчетов между сторонами. IV. КОНТРОЛЬ 15. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждениемлечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора идействующего законодательства Российской Федерации. 16. Контроль осуществляется путем проведения первичной экспертизыреестров, плановых и целевых экспертиз, проводимых представителемСтраховщика в соответствии с Положением о контроле качествамедицинской помощи в Нижегородской области. Плановая проверкаосуществляется не реже 1 раза в 2 года. Результаты проверкиоформляются актом экспертизы, подписываемым представителямиСтраховщика и Учреждения. 17. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно вправе в10-дневный срок с момента получения акта экспертизы обратиться вмежведомственную экспертную комиссию по контролю качества медицинскойпомощи в Нижегородской области. 18. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностьюУчреждения, связанной с исполнением настоящего Договора. V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 19. За нарушение сроков оплаты медицинской помощи,предусмотренных Положением о порядке оплаты медицинских услуг всистеме ОМС Нижегородской области, Страховщик несет ответственность всоответствии с действующим законодательством. 20. Учреждение несет ответственность за качество оказаниямедицинских услуг в соответствии с Положением о контроле качествамедицинской помощи в Нижегородской области. 21. В случае предоставления застрахованным медицинских услуг снарушениями, указанными в Положении о контроле качества медицинскойпомощи в Нижегородской области, подтвержденными актами экспертизы,Страховщик уменьшает размер оплаты медицинских услуг в соответствии суказанным Положением. VI. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ 22. Стороны обязуются извещать друг друга об изменениях своихадресов и реквизитов в течение 3 рабочих дней. Все уведомления исообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящегоДоговора, должны быть сделаны в письменной форме. VII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 23. Изменения условий настоящего Договора согласовываютсяСторонами путем подписания дополнительных соглашений. 24. Договор может быть прекращен по истечении срока действия илидосрочно. 25. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполненииодной из Сторон своих обязательств или по соглашению сторон. Онамерении досрочного прекращения Договора Стороны обязаны известитьдруг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой датырасторжения Договора. 26. В случае реорганизации в установленном законом порядке однойиз Сторон ее права и обязательства по настоящему Договору переходят ееправопреемнику. VIII. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 27. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания идействует до "____" ___________ 200___ г. 28. Действие Договора продлевается на следующий календарный год,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 календарныхдней до окончания срока действия Договора. IX. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 29. По вопросам, не урегулированным настоящим Договором, стороныруководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон. X. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ К ПРЕДСТАВЛЕНИЮ УЧРЕЖДЕНИЕМ ПРИ ЗАКЛЮЧЕНИИ НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА 31. Копия лицензии на медицинскую деятельность с приложениями кней. 32. Режим работы подразделений Учреждения. 33. Копия Устава (Положения) Учреждения. 34. Копии форм отчетности (ф.30, ф.14, ф.62). 35. Перечень видов и объемов медицинской помощи ("сетевые"показатели). XI. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН СТРАХОВЩИК ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________УЧРЕЖДЕНИЕ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕМ.П. М.П.----------------- ---------- ---------------- ------------ (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)"___" ____________ 200 ___ г. "_____" ________________ 200 г. ПРИЛОЖЕНИЕ 6 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области Образец полиса обязательного медицинского страхования (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области от 11.05.2006 г. N 163) Лицевая сторона|———————————————————————————————————————————————————————————————|| Наименование страховой || медицинской || Нижегородская организации (тел.:12-34-56) || область || || ________________________________________________________ || ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ || _________________________________________________________ || || Серия 52121 номер 222 инд. N 52121195001010000 || ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ || Дата рождения 01.01.1950 Пол Мужской || Адрес: г. Нижний Новгород, ул. 50 лет Победы, д. 123,||кв.456 || Место работы: ООО "КВАРЦ". || Договор страхования N 121-4/1 от 13.05.2004 года || действует до 13.05.2005 года || || Директор СМО М.П. || ||———————————————————————————————————————————————————————————————| Оборотная сторона|———————————————————————————————————————————————————————————————|| 1. Полис дает право застрахованному получить медицинскую| |помощь в соответствии с Законом "О медицинском страховании| |граждан в Российской Федерации". | | 2. При обращении за медицинской помощью застрахованный| |обязан предъявить полис вместе с документом, удостоверяющим| |личность. | | 3. При изменении данных, указанных на лицевой стороне| |полиса, гражданин обязан поменять полис по месту его выдачи. | | 4. Утраченный или поврежденный полис восстанавливается| |гражданину страховой медицинской организацией, выдавшей полис,| |за плату. | | 5. При возникновении спорных ситуаций по поводу Вашего| |лечения обращайтесь в страховую медицинскую организацию,| |выдавшую полис, или в Территориальный фонд обязательного| |медицинского страхования Нижегородской области (тел.:78-73-60).| | | | 6. Полис действует на всей территории Российской| |Федерации. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |———————————————————————————————————————————————————————————————|