Приказ от 27.12.2013 г № 3300
Об утверждении центильных таблиц физического развития городских школьников
В целях дальнейшего совершенствования профилактической помощи детям, а также в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 N 621 "О комплексной оценке состояния здоровья детей" приказываю:
1.Утвердить оценочные (центильные) таблицы физического развития сельских школьников Нижегородской области (приложение).
2.Рекомендовать главным врачам городских медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь детям:
2.1.Организовать скрининговые осмотры школьников с оценкой физического развития по центильным таблицам.
2.2.Обеспечить своевременное направление детей, имеющих отклонения в физическом развитии (параметры в диапазоне центилей 1,2 или 7,8) в прикрепленные детские центры здоровья
2.3.Обеспечить динамический ежегодный мониторинг за физическим развитием школьников.
3.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела детства и родовспоможения Т.А. Боровкову
Министр
А.В.КАРЦЕВСКИЙ
Утверждаю
Министр здравоохранения
Нижегородской области
А.В.КАРЦЕВСКИЙ
30 декабря 2013 года
ОЦЕНОЧНЫЕ ТАБЛИЦЫ
ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ГОРОДСКИХ ШКОЛЬНИКОВ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Методические указания предназначены для врачей-педиатров и эндокринологов детских поликлиник, стационаров, диспансеров, специализированных центров; врачей и среднего медицинского персонала, педагогов детских общеобразовательных учреждений; специалистов по гигиене детей и подростков учреждений Роспотребнадзора.
Регулярное изучение и оценка физического развития детей и подростков - необходимое звено в системе контроля состояния здоровья подрастающего поколения. Показатели физического развития детского населения являются информативным и доступным для измерения, оценки и интерпретации критерием здоровья, позволяют своевременно формировать группы риска для дифференцированного проведения профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий в детских коллективах.
Антропометрические обследования детских организованных коллективов являются обязательными при проведении периодических медицинских осмотров согласно Приказу Минздрава России N 621 от 30.12.2003 "О комплексной оценке состояния здоровья детей". Объективная интерпретация данных по физическому развитию возможна только при использовании современных стандартов физического развития. При этом учитываются пространственные и временные ограничения данных нормативов, которые создаются с учетом этнической и территориальной дифференцировки и должны регулярно пересматриваться через 10 лет.
Сотрудники ГБОУ ВПО НижГМА при участии медицинского персонала школ провели антропометрическое обследование городских школьников в Нижнем Новгороде в 2011 - 2012 гг. Осмотрено 3034 школьника (1431 мальчик и 1603 девочки) в возрасте 7 - 17 лет. Рассчитали и представили центильные возрастно-половые нормативы физического развития в виде оценочных таблиц (приложение 1), а также статистические параметры показателей морфофункционального развития городских школьников (приложение 2).
На фоне сохранения основных характеристик ростовых процессов детей и подростков произошли негативные изменения в морфофункциональном развитии современных школьников, а именно выраженная дисгармонизация развития, особенно за счет увеличения числа детей с избытком массы тела, склонностью к гипертензии и тахикардии. Определено замедление прорезывания постоянных зубов и темпа формирования вторичных половых признаков, что является проявлением децелерации развития современных детей и подростков.
МЕТОДИКА
ИССЛЕДОВАНИЯ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Изучение показателей физического развития проводится по унифицированной антропометрической методике, согласно которой все исследования проводят на обнаженном ребенке в первой половине дня в теплом помещении, для измерения используют стандартный выверенный инструментарий, единые антропометрические точки. Для оценки физического развития детей определяют антропометрический возраст обследуемых и возрастную группу (табл. 1).
Таблица 1
Возрастные группы детей и подростков
| Возрастные группы | Календарный возраст |
| 7 лет | от 6 лет 9 мес. до 7 лет 5 мес. 29 дней |
| 8 лет | от 7 лет 6 мес. до 8 лет 5 мес. 29 дней |
| 9 лет | от 8 лет 6 мес. до 9 лет 5 мес. 29 дней |
| 10 лет | от 9 лет 6 мес. до 10 лет 5 мес. 29 дней |
| 11 лет | от 10 лет 6 мес. до 11 лет 5 мес. 29 дней |
| 12 лет | от 11 лет 6 мес. до 12 лет 5 мес. 29 дней |
| 13 лет | от 12 лет 6 мес. до 13 лет 5 мес. 29 дней |
| 14 лет | от 13 лет 6 мес. до 14 лет 5 мес. 29 дней |
| 15 лет | от 14 лет 6 мес. до 15 лет 5 мес. 29 дней |
| 16 лет | от 15 лет 6 мес. до 16 лет 5 мес. 29 дней |
| 17 лет | от 16 лет 6 мес. до 17 лет 5 мес. 29 дней |
СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Длина тела (ДТ) измеряется с помощью стандартных ростомеров разных модификаций. Ростомер устанавливается строго в вертикальном положении. Ребенок становится спиной к его вертикальной стойке, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку ростомера опускают до соприкосновения с головой ребенка. Точность измерения - до 0,5 см.
Масса тела (МТ) определяется при взвешивании на весах с точностью измерения до 100 г. Ребенок должен стоять на середине весовой площадки, лицом к исследователю. Необходимо следить, чтобы он входил на площадку и сходил с нее при зафиксированном положении коромысла весов. Весы необходимо время от времени проверять стандартными гирями.
Окружность грудной клетки (ОГК) измеряется сантиметровой лентой. Лента накладывается сзади под нижними углами лопаток, спереди - по нижнему краю околососковых кружков, у девочек с развитием грудных желез - по верхнему краю IV ребра. Измерение проводят в спокойном состоянии, положении максимального вдоха и максимального выдоха. Разница между последними показателями составляет экскурсию грудной клетки.
Окружность талии измеряют в положении стоя, по середине расстояния между нижними ребрами и подвздошными гребнями.
Окружность плеча измеряют, накладывая сантиметровую ленту в области наибольшей выпуклости плеча при напряженно согнутой и свободно опущенной руке. Разница между показателями свидетельствует о степени развития мускулатуры.
Окружность шеи измеряют по средней поперечной линии при положении "голова прямо".
Окружность запястья измеряют в самом узком месте лучезапястного сустава.
Окружность бедер измеряется по наиболее выступающим точкам бедер и ягодиц.
ФИЗИОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Измеряется с помощью суховоздушного спирометра. Обследуемый ребенок делает максимально глубокий вдох, плотно обхватывает мундштук спирометра губами и делает максимально глубокий выдох до конца. Измерения проводят 2 - 3 раза, учитывают наибольший показатель.
Мышечная сила рук (ДПК, ДЛК). Измеряется ручным динамометром. Обследуемый стоит прямо, отводит руку в сторону, делает максимальное сжатие сначала одной, потом другой рукой. Измерения проводят 2 - 3 раза, учитываются наибольшие показатели.
Систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС). Артериальное давление (АД) определяется с помощью тонометра. При измерении у подростков 12 лет и старше используют взрослую манжету, у младших школьников - детские возрастные манжеты. Измерения проводят на правой и (или) левой руке, освобожденной от одежды. Рука должна свободно лежать на столе ладонью вверх. Манжета накладывается на плечо, нижний ее край - примерно на 2 см выше внутренней складки локтевого сгиба. Измерение АД выполняют с точностью до 2 мм рт. ст., три раза с интервалом 2 - 3 мин. Регистрируют значения всех трех измерений. АД измеряют на обеих руках и учитывают наибольшее, в дальнейшем определение АД проводят на руке с большим давлением.
ЧСС подсчитывают в течение 1 мин с целью выявления нарушения ритма у детей. Регулярное измерение АД и подсчет ЧСС необходимы для активного выявления патологии сердечно-сосудистой системы.
ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
ПО ЦЕНТИЛЬНЫМ ШКАЛАМ
Центильный непараметрический метод оценки основан на создании корректного и удобного для практического использования набора оценочных таблиц по данным обследования достаточного количества (не менее 100 в каждой возрастно-половой группе) школьников.
Сущность центильного метода заключается в том, что все результаты измерений каждого признака распределяются в виде упорядоченного ряда от минимального до максимального значения. Путем математического преобразования ряд делят на 100 интервалов. Для характеристики распределения в центильных таблицах приводят не все 100, а лишь 7 фиксированных центилей: 3(5)-й, 10(15)-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90(85)-й, 97(95)-й.
3(5)-й центиль - это такая величина исследуемого признака, меньше которой он наблюдается у 3 (5)% <*> вариант выборки, величина признака меньше 10-го центиля встречается у 10% вариант выборки и т.д. Каждый из фиксированных центилей называют центильной вероятностью и обозначают ее в процентах. Промежутки между центильными вероятностями называются центильными интервалами (ц.и.). Выделяют 8 неодинаковых по величине центильных интервалов.
1-й ц.и. - область "очень низких" величин, встречается редко у здоровых детей (не чаще 3 или 5%). Ребенок требует обследования - "группа диагностики".
2-й ц.и. - от 3(5) до 10(15) центиля, область "низких" величин. Ребенку показано консультирование при наличии отклонений в состоянии здоровья - "группа внимания".
3-й ц.и. - от 10(15) до 25 центиля, показатели расцениваются как "пониженные".
4-й ц.и. - от 25 до 50 центиля. 50-й центиль - медиана (Ме).
5-й ц.и. - от 50 до 75 центиля.
Величины признака в 4-м и 5-м ц.и. оцениваются как "средние, или типичные относительно сверстников по возрасту и полу".
6-й ц.и. - от 75 до 90(85) центиля, область "повышенных" величин.
7-й ц.и. - от 90(85) до 97(95) центиля, область "высоких" величин. Ребенку показано консультирование при наличии отклонений в состоянии здоровья - "группа внимания".
8-й ц.и. - от 97(95) центиля, область "очень высоких" значений. Ребенок требует обследования или консультирования - "группа диагностики".
Примечание: <*> - при оценке антропометрических показателей за 1-й, 2-й, 7-й и 8-й ц.и. принимают 3, 10, 90, 97-процентные отрезные точки соответственно; при оценке функциональных показателей - 5, 10, 90, 95-процентные отрезные точки; для характеристики индекса Кетле-2 и толщины кожно-жировых складок - 5, 15, 85 и 95-процентные отрезные точки.
К типичным вариантам нормы относят величины соматометрических признаков в пределах 3 - 6 ц.и. ЖЕЛ и мышечная сила рук в 7-м или 8-м ц.и. свидетельствуют о высоких функциональных резервах мышечной и респираторной систем.
За возрастную норму гемодинамических показателей принимается САД в диапазоне 3 - 6 ц.и. Если САД соответствует 2-му или 7-му ц.и., то оно считается пограничным, таким детям необходимо проведение повторных измерений АД в динамике. Если САД стабильно соответствует 1-му (гипотензия) или 8-му (гипертензия) ц.и., то такой учащийся нуждается в консультации специалиста. Номер ц.и. ДАД в норме у здоровых детей должен соответствовать таковому у САД + 1 ц.и. Большая разница свидетельствует о проявлениях вегетососудистой дистонии у ребенка. Допустимая разница между САД, измеренным на правой и левой плечевых артериях, составляет до 15 мм рт. ст.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (СКРИНИНГ-ТЕСТ)
Скрининг-тест - экспресс-методика, предусматривающая оценку физического развития по минимальному набору показателей с определением группы физического развития.
У школьников гармоничность развития оценивается посредством индекса массы тела Кетле-2 - ИК2 (в рекомендациях ВОЗ - BMI):
ИК2 нормируется по центильной шкале возрастного распределения, которая представлена в оценочных таблицах Приложения 1.
Далее в зависимости от сочетания оценок длины тела и индекса ИК2 определяется группа физического развития по следующей схеме:
Нормальное физическое развитие - положение параметров ДТ в зоне 2 - 7 и ИК2 в зоне 3 - 6.
Отклонения в развитии:
1.Повышенная и высокая масса тела - положение параметров ДТ в зоне 2 - 7 и ИК2 в зоне 7 - 8.
2.Сниженная и низкая масса тела - положение параметров ДТ в зоне 2 - 7 и ИК2 в зоне 1 - 2.
3.Высокая длина тела - положение параметров ДТ в зоне 8 при любых значениях ИК2.
4.Низкая длина тела - положение параметров ДТ в зоне 1 при любых значениях ИК2.
На основе центильных оценок ДТ, МТ и ОГК определяют гармоничность морфологического состояния организма. На соответствии этих показателей основывается диагностика ожирения. Если разность номеров центильных интервалов между любыми двумя вышеназванными показателями не превышает 1, то развитие следует считать гармоничным. Если эта разность составляет 2, то развитие дисгармоничное, а при разнице в 3 интервала и более мы говорим о резко дисгармоничном или гетерохронном развитии. Оценка по одномерной центильной шкале дает возможность вычислить темповый соматотип.
Темповый соматотип - это характеристика темпа роста ребенка, определенная на основе номеров центильных оценок ДТ, МТ, ОГК и отражающая биологический возраст ребенка. Соматотип вычисляется как сумма номеров центильных интервалов для ДТ, МТ и ОГК. Выделяют 3 вида темпов возрастного развития:
1.МИКРОСОМАТИЧЕСКИЙ тип, характеризующий замедленный темп возрастного развития - сумма баллов от 3 до 10.
2.МЕЗОСОМАТИЧЕСКИЙ тип, характеризующий средний темп роста - сумма баллов от 11 до 17. Данный тип можно разделить на 2 подтипа:
а) микромезосоматический - сумма от 11 до 13 баллов, со среднезамедленным темпом роста;
б) макромезосоматический - сумма от 14 до 17 баллов со среднеускоренным темпом роста.
3.МАКРОСОМАТИЧЕСКИЙ тип, характеризующийся ускоренными темпами развития - сумма баллов от 18 до 24.
Гармоничность морфофункционального состояния оценивается по совокупности следующих параметров - пропорциональность развития по ИК2, функциональное состояние, гемодинамические показатели - с использованием схемы (табл. 2).
Таблица 2
Приложения
2013-12-27 Приложение к Приказу от 27 декабря 2013 года № 3300