Приложение к Приказу от 27.12.2013 г № 3300
| Параметры | Гармоничное развитие | Дисгармоничное развитие |
| Пропорциональность развития по ИК2 | Нормальный ИК2 (3 - 6 ц.и.) | Низкие или высокие значения ИК2 |
| Показатели ЖЕЛ, динамометрии | Удовлетворительные и высокие значения ЖЕЛ и динамометрии | Неудовлетворительные значения ЖЕЛ и динамометрии |
| Гемодинамические показатели | САД, ДАД и ЧСС соответствуют возрастным нормативам (3 - 6 ц.и.) | Пограничные значения САД, ДАД, ЧСС; гипо- и гипертензия, тахи- и брадикардия |
СОМАТОСКОПИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Костный компонент оценивают визуально по массивности костяка, суставов, ширине плеч. Выделяют три типа костяка:
1) тонкий (грацильный) - характеризуется узкой грудной клеткой и плечами, тонкими эпифизами, малыми размерами кистей рук и ступней - 1 балл;
2) крепкий, массивный - широкие плечи, большие размеры кистей и ступней - 3 балла;
3) средний - занимает промежуточное положение - 2 балла.
Мышечный компонент оценивают по объему и тонусу мышечной ткани, в основном на конечностях - плечах и бедрах. Различают:
1) слабое развитие мышечной ткани, слабый тонус - 1 балл;
2) умеренное развитие - выделяется рельеф основных групп мышц под кожей, хороший мышечный тонус - 2 балла;
3) выраженное развитие мускулатуры - четкий рельеф, сильный мышечный тонус в напряженном состоянии - 3 балла.
Жировой компонент определяют по степени развития подкожно-жирового слоя, сглаженности костного рельефа, а также по величине жировых складок. Толщина жировой складки определяется с помощью калипера на животе вертикально на 5 см влево от пупка; на спине у нижнего края угла лопатки по ходу сегментарной линии; на плече над трицепсом на середине плеча по линии, соединяющей acromion и olecranon.
1) малая степень жироотложения - четко виден костный рельеф плечевого пояса, видны ребра на месте их прикрепления к грудине, величина жировых складок от 3 до 6 мм - 1 балл;
2) средняя степень жироотложения - костный рельеф виден только в области ключиц, умеренное развитие подкожно-жирового слоя на животе и спине, величина жировых складок колеблется от 7 до 19 мм - 2 балла;
3) большая степень жироотложения - обильное жироотложение на всех участках тела, костный рельеф полностью сглажен. Сильное жироотложение в области спины, живота и конечностей. Толщина жировых складок - от 20 мм - 3 балла.
Форма позвоночника. Проводят осмотр во фронтальной и сагиттальной плоскостях, изучают форму линии, образованной остистыми отростками позвонков, симметричность лопаток и уровень плеч, состояние треугольников талии, образуемых линией талии и опущенной рукой. При правильной осанке положение головы прямое, шейно-плечевые линии симметричны, крылья лопаток прижаты к грудной клетке и расположены на одинаковом уровне, треугольники талии одинаковой величины, живот подтянут, тонус мускулатуры хороший.
Форма грудной клетки определяется при рассматривании в профиль и анфас. Оценивают величину эпигастрального угла, направление нижних ребер, линию, ограничивающую грудную клетку спереди. Выделяют следующие варианты:
1) плоская грудная клетка - удлиненная, уплощенная форма, эпигастральный угол острый, линия, ограничивающая грудную клетку спереди, почти прямая, нижние ребра имеют значительный уклон;
2) цилиндрическая - равномерно развита в верхнем и нижнем отделах, эпигастральный угол равен или близок к прямому, линия, ограничивающая грудную клетку, овальная, нижние ребра имеют средний наклон;
3) коническая - имеет более широкую нижнюю часть, эпигастральный угол тупой, линия овальная с выпуклостью в нижней части, ребра имеют малый наклон.
Патологические формы:
1) килевидная ("куриная") грудная клетка
2) воронкообразная грудная клетка ("грудь сапожника").
Форма живота:
1) нормальный живот; 2) впалый; 3) выпуклый; 4) отвислый.
Форма ног. Ребенок ставит пятки вместе, носки врозь и стоит выпрямившись. Выделяют следующие формы:
1) нормальная (ноги соприкасаются в области коленных суставов);
2) О-образная (коленные суставы не соприкасаются);
3) Х-образная (один сустав заходит за другой).
Форма стопы. Для определения формы осматривают опорную поверхность - обращают внимание на ширину перешейка, соединяющую область пяточной кости с передней частью стопы. Различают следующие формы стопы:
1) нормальная (перешеек узкий, выемка на внутренней стороне стопы хорошо выражена);
2) уплощенная (перешеек широкий, линия его наружного края несколько выпуклая);
3) плоская (перешеек занимает почти всю ее ширину).
Таблица 3
ПРИЗНАКИ ТИПОВ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
| ПРИЗНАКИ: | ТИП ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ | |||
| Астеноидный | Торакальный | Мышечный | Дигестивный | |
| Форма спины | сутулая | прямая | прямая | уплощенная |
| Форма грудной клетки | уплощенная | цилиндрическая | цилиндрическая | коническая |
| Эпигастральный угол | острый | прямой | прямой | тупой |
| Форма живота | впалый или прямой | прямой | прямой | выпуклый |
| Форма ног | О-образная | нормальная | О- или Х-образная | Х-образная |
| Развитие костяка | 1 балл | 1 - 1,5 балла | 2 - 3 балла | 2,5 - 3 балла |
| Развитие мускулатуры | 1 балл | 1,5 - 2 балла | 2 - 3 балла | 2 - 3 балла |
| Развитие жироотложения | 1 балл | 1 - 1,5 балла | 1,5 - 3 балла | 2 - 3 балла |
Тип телосложения определяют по совокупности соматоскопических показателей, дополненных данными соматометрии. Ведущими показателями для определения типа телосложения являются: форма грудной клетки, спины, живота, ног, развитие костной, мышечной, жировой ткани. По сочетанию соматоскопических показателей можно установить соматотип детей (табл. 3).
Для характеристики индивидуального развития детей и подростков, кроме паспортного возраста, часто используют такие понятия как биологический, психический, социальный возраст.
Биологический возраст - это достигнутый уровень морфофункционального развития организма, определенный относительно средних возрастно-половых нормативов. По уровню биологического развития (УБР) выделяют 3 группы:
1.Биологический возраст соответствует паспортному.
2.Биологический возраст отстает от паспортного.
3.Биологический возраст опережает паспортный.
В младшем школьном возрасте (с 6 до 10 - 12 лет) наиболее информативными критериями биологического развития признаны степень развития постоянных зубов (табл. 4), ДТ, МТ и ОГК (дополнительные критерии).
Таблица 4
РАЗВИТИЕ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У МАЛЬЧИКОВ И ДЕВОЧЕК
| Паспортный возраст, годы | Диапазон постоянных зубов у детей с вариантами биологического возраста | |||||
| Мальчики | Девочки | |||||
| Отстает | Соответствует | Опережает | Отстает | Соответствует | Опережает | |
| 7 | 5 и менее | 6 - 11 | 12 и более | 5 и менее | 6 - 11 | 12 и более |
| 8 | 8 и менее | 9 - 13 | 14 и более | 8 и менее | 9 - 14 | 15 и более |
| 9 | 9 и менее | 10 - 16 | 17 и более | 10 и менее | 11 - 17 | 18 и более |
| 10 | 10 и менее | 11 - 19 | 20 и более | 11 и менее | 12 и более | |
| 11 | 13 и менее | 14 - 25 | 26 и более | - | ||
| 12 | 19 и менее | 20 и более | - | |||
К моменту начала полового созревания (10 - 12 лет) основное значение для диагностики биологического возраста приобретает достигнутый уровень полового созревания, который отражает половая формула (табл. 5 - 6 ).
Таблица 5
СТАНДАРТЫ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ МАЛЬЧИКОВ
| Возраст | Формулы нормального развития | Отставание | Баллы нормального развития | Опережение |
| 12 лет | от V0P0L0Ax0F0 до V1P0L0Ax0F0 | 0 - 0,7 | 0,7 и > | |
| 13 лет | от V0P0L0Ax0F0 до V1P2L1Ax1F0 | 0 - 4,5 | 4,5 и > | |
| 14 лет | от V1P2L1Ax1F0 до V2P4L2Ax4F1 | 4,5 - 12,6 | 12,6 и > | |
| 15 лет | от V1P3L1Ax3F0 до V2P4L2Ax4F2 | 7,6 - 14,2 | 14,2 и > | |
| 16 лет | от V2P3L2Ax3F1 до V2P5L2Ax4F2 | 10,5 - 15,3 | 15,3 и > | |
| 17 лет | от V2P4L2Ax4F1 до V2P5L2Ax4F3 | 12,6 и > | ||
Таблица 6
СТАНДАРТЫ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕК
| Возраст | Формулы нормального развития | Отставание | Баллы нормального развития | Опережение |
| 10 лет | от Ma0P0Aх0Me0 до Ma1P0Aх0Me0 | 0 - 1,2 | 1,2 и > | |
| 11 лет | от Ma0P0Aх0Me0 до Ma1P1Aх1Me0 | 0 - 1,9 | 1,9 и > | |
| 12 лет | от Ma1P1Aх0Me0 до Ma2P2Aх2Me0 | 1,5 - 3,8 | 3,8 и > | |
| 13 лет | от Ma2P2Aх2Me0 до Ma3P3Aх3Me3 | 3,8 - 12 | ||
| 14 лет | от Ma2P3Aх2Me3 до Ma3P3Aх3Me3 | 10,4 - 12,0 | ||
| 15 лет | Ma3P3Aх3Me3 | 12,0 и > | ||
Развитие вторичных половых признаков приурочено к определенному паспортному возрасту и происходит в строгой последовательности, нарушение которой может свидетельствовать об отклонениях в нормальном ходе развития. Половая формула - степень выраженности вторичных половых признаков по общепринятой методике с использованием балла половой формулы (табл. 1 - 2 Приложения 3).
Появление вторичных половых признаков у большинства мальчиков отмечено в 12 лет. Половое созревание начинается с пубертатной ломки голоса (V), которая у большинства мальчиков приходится на 12 - 13 лет. В 13 лет начинается лобковое оволосение (Р), подмышечное оволосение (Ах) и отмечается увеличение щитовидного хряща (L). В 14 - 15 лет появляется оволосение лица (F). К 16 годам у большинства мальчиков устанавливается мужской тембр голоса, отмечается 5-я стадия оволосения лобка, 3 - 4 стадия оволосения подмышечных впадин, 2-я стадия оволосения лица.
Половое созревание девочек начинается раньше, чем мальчиков - в 10 - 11 лет. Первыми начинают развиваться молочные железы (Ма), и в 12 лет у большинства девочек имеется 1 - 2-я стадия их развития. Затем в 12 - 13 лет идет оволосение лобка (Р) и подмышечных впадин (Ах). 3-й степени развития молочная железа достигает у большинства девочек в 13 лет, оволосение на лобке - в 13 лет, в аксиллярной области - в 14 лет. Ведущим критерием полового созревания является возраст первой менструации - менархе (Ме). Средний возраст менархе составляет 12 лет 7 месяцев. Физиологически ранним можно считать наступление менархе до 12 лет, поздним - после 14 лет.
ПРИМЕРЫ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Пример 1
Мальчик, возраст 8 лет 2 мес. 11 дней. Возрастная группа - 8 лет. Число постоянных зубов 13 (норма). Длина тела 130 см - 5-й ц.и. (средняя), масса тела 28,6 кг - 5-й ц.и., ИК2 16,9 - 5-й ц.и., окружность грудной клетки 62 см - 5-й ц.и., жизненная емкость легких 1,85 л - 6-й ц.и., мышечная сила правой руки 12 кг - 5-й ц.и., мышечная сила левой руки 10 кг - 5-й ц.и., систолическое артериальное давление 106 мм рт. ст. - 5-й ц.и., диастолическое артериальное давление 62 мм рт. ст. - 5-й ц.и., частота сердечных сокращений 91 уд./мин. - 5-й ц.и., толщина жировой складки (живот) 1,4 см - 6-й ц.и., толщина жировой складки (плечо) 1,1 см - 5-й ц.и., толщина жировой складки (спина) 0,8 см - 5-й ц.и.
Заключение:
УБР: соответствует паспортному возрасту.
Физическое развитие: среднее, группа нормального физического развития.
Морфофункциональное состояние: гармоничное.
Пример 2
Девочка, возраст 8 лет 2 мес. 4 дня. Возрастная группа - 8 лет. Число постоянных зубов 16 (опережает). Длина тела 142 см - 8-й ц.и. (очень высокая), масса тела 40 кг - 7-й ц.и., окружность грудной клетки 70 см - 7-й ц.и., ИК2 19,9 - 7-й ц.и., жизненная емкость легких 1,75 л - 6-й ц.и., мышечная сила правой руки 10 кг - 5-й ц.и., мышечная сила левой руки 8 кг - 4-й ц.и., систолическое артериальное давление 112 мм рт. ст. - 6-й ц.и., диастолическое артериальное давление 68 мм рт. ст. - 6-й ц.и., частота сердечных сокращений 102 уд./мин. - 6-й ц.и., толщина жировой складки (живот) 2,4 см - 7-й ц.и., толщина жировой складки (плечо) 1,85 см - 7-й ц.и., толщина жировой складки (спина) 1,0 см - 5-й ц.и.
Заключение:
УБР: опережает паспортный возраст.
Физическое развитие: высокое, группа отклонения в физическом развитии за счет очень высокой длины тела и повышенной массы тела.
Морфофункциональное состояние дисгармоничное.
Показана консультация педиатра.
Пример 3
Девочка, возраст 14 лет 10 мес. 2 дня. Возрастная группа - 15 лет. Половая формула
(БПС=5,2 - отставание). Длина тела 178 см - 8-й ц.и. (очень высокая), масса тела 60 кг - 6-й ц.и., ИК2 18,9 - 4-й ц.и., окружность грудной клетки 87 см - 6-й ц.и., жизненная емкость легких 2,9 л - 5-й ц.и., мышечная сила правой кисти 28 кг - 6-й ц.и., мышечная сила левой кисти 26 кг - 6-й ц.и., систолическое артериальное давление 96 мм рт. ст. - 1-й ц.и. (гипотензия), диастолическое артериальное давление 71 мм рт. ст. - 5-й ц.и. (среднее), частота сердечных сокращений 55 уд./мин. - 1-й ц.и. (брадикардия), толщина жировой складки (живот) 2,4 см - 5-й ц.и., толщина жировой складки (плечо) 1,4 см - 5-й ц.и., толщина жировой складки (спина) 1,3 см - 4-й ц.и.Заключение:
УБР: отстает от паспортного возраста.
Физическое развитие - группа отклонения в физическом развитии (очень высокая длина тела).
Морфофункциональное состояние дисгармоничное: артериальная гипотензия.
Показана консультация педиатра.
Рекомендуемая литература:
1.Гигиена детей и подростков: руководство к практическим занятиям: учебное пособие/под ред. проф. В.Р. Кучмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 560 с.
2.Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге - руководство для врачей/Под ред. А.А. Баранова и профессора В.Р. Кучмы. - М.: Союз педиатров России, 1999. - 226 с.
3.Оценка состояния здоровья. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 432 с.
4.Оценка физического развития детей и подростков: учебное пособие/Е.С. Богомолова [и др.]. - Н.Новгород: Издательство НГМА, 2006 - 260 с.
5.Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии/Под ред. А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 608 с.
6.Руководство по школьной медицине. Медицинское обеспечение детей в дошкольных, общеобразовательных учреждениях и учреждениях начального и среднего профессионального образования/Под ред. чл-кор. РАМН проф. В.Р. Кучмы. М.: Издательство Научного центра здоровья детей РАМН, 2012. - 215 с.
7.Ставицкая А.Б., Арон Д.И. Методика исследования физического развития детей и подростков. - М.: Государственное издательство мед. литературы МЕДГИЗ, 1959. - 76 с.