ПРОТОКОЛ N _______ заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников ___________________________________________________________________________ (полное наименование организации) "__" ___________ 20__ г. В соответствии с приказом (распоряжением) работодателя (руководителя) организации от "__" ________ 20__ г. N _____ комиссия в составе: председателя ______________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) членов: ___________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) представителей <*> : органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации ______________ (Ф.И.О., должность) органов местного самоуправление ___________________________________________ (Ф.И.О., должность) государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации _____________ (Ф.И.О., должность) провела проверку знаний требований охраны труда работников по _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование программы обучения по охране труда) в объеме __________________ (количество часов)
N п/п | Ф.И.О. | Должность | Наименование подразделения (цех, участок, отдел, лаборатория, мастерская и т.д.) | Результат проверки знаний (сдал/ не сдал) N выданного удостоверения | Причина проверки званий (очередная, внеочередная и т.д.) | Подпись проверяемого |
Председатель комиссии _____________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) Члены комиссии: ___________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) Представители <**> : органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации _________________________________ (Ф.И.О., подпись) органов местного самоуправления __________________________________ (Ф.И.О., подпись) государственной инспекции труда субъекта __________________________________ Российской Федерации (Ф.И.О., подпись) --------------------------------<*> Указываются, если участвуют в работе комиссии.
<**> Подписываются, если участвуют в работе комиссии.