Приложение к Постановлению от 28.02.2007 г № 663
Сторона А
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ
И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
сроком на _________________________________________________________________
Адрес месторасположения рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
(район, улица, дом)
Тип рекламной конструкции _________________________________________________
Тип смены изображения на рекламном носителе _______________________________
Размеры информационного поля: ширина ______ м, высота _____ м, сторон _____
Подсветка _____________ Раскопки _______________ Материал _________________
Реквизиты заявителя:
Наименование организации __________________________________________________
для ИП N и дата свидетельства _____________________________________________
Юридический адрес: индекс _________________________________________________
Почтовый адрес: индекс ____________________________________________________
Банковские реквизиты: ИНН _____________________ КПП _______________________
БИК _____________________________
Банк ______________________________________________________________________
р/с ___________________________________________ к/с _______________________
Ф.И.О. директора ______________________ телефон: __________ факс: _________
Ф.И.О. глав. бухгалтера _______________ телефон: __________ факс: _________
Ф.И.О. доверенного лица _______________________ Телефон: __________________
Подпись, печать заявителя _________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.) М.П.
Приложение: _______________________________________________________________
(название прилагаемых документов)План-схема
установки и эксплуатации рекламной конструкции
с точной привязкой к местности, с указанием расстояний
в метрах до стационарных объектов
Отметка о принятии заявления: Регистрационный N _____________________ Дата регистрации ______________________ Лицо, ответственное за прием документов _________ /________ (подпись) М.П.