Приложение к Распоряжению от 07.12.2006 г № 1105
Герб Нижегородской области
МИНИСТЕРСТВО ГОСУДАРСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА И ЗЕМЕЛЬНЫХ РЕСУРСОВ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
"__" ____________ 2006 г.
АКТ
ПРОВЕРКИ ПОРЯДКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБЪЕКТА НЕДВИЖИМОСТИ
__________________________________________________________________
(наименование пользователя)
1.
| Общие сведения
|
1.1.
| Наименование пользователя
| |
1.2.
| Юридический адрес
пользователя
| |
1.3.
| Контактный телефон
пользователя
| |
2.
| Сведения о лице, имеющем право действовать от имени
пользователя
|
2.1.
| Фамилия, имя, отчество
| |
2.2.
| Основание действовать от
имени
| |
2.3.
| Срок полномочий
| |
2.4.
| Контактный телефон
| |
2.
| Приложение
|
2.2.
| Объекты недвижимости
| При наличии сведения указываются
в листе А
|
2.3.
| Заключение о проверке
порядка использования
объекта
| При наличии сведения указываются
в листе Б
|
Подпись пользователя _______________ (_______________)
(лица, имеющего право действовать (Ф.И.О.)
от имени пользователя)
Лист Б
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ НЕДВИЖИМОСТИ
__________________________________________________________________
(наименование пользователя)
| 1. |
Объект |
|
| 1.1. |
Место нахождения |
|
| 1.2. |
Назначение |
|
| 1.3. |
Право пользования |
|
| 1.4. |
Площадь (кв. м) |
|
| 1.5. |
Балансодержатель |
|
| 1.6. |
Регистрация права
собственности
Нижегородской области |
|
| 1.7. |
Регистрация права
пользования |
|
| 1.8. |
Технические характеристики |
|
1.8.1. Год постройки |
|
|
1.8.2. Этажность |
|
|
1.8.3. Материал стен |
|
|
1.8.4. Наличие водопровода |
|
|
1.8.5. Наличие канализации |
|
|
1.8.6. Наличие освещения |
|
|
1.8.7. Наличие отопления |
|
| 1.9. |
Балансовая стоимость (тыс.
руб.) |
|
| 1.10. |
Свободные площади |
|
| 1.11. |
Фактическое использование |
|
Пользователь |
Площадь
(кв. м) |
Использование |
Право
пользования |
|
1.11.1. |
|
|
|
|
1.11.2. |
|
|
|
|
1.11.3. |
|
|
|
| 1.12. |
Техническое состояние
объекта недвижимости |
|
| 1.13. |
Примечание |
|
Подпись пользователя ________________ (_____________)
(лица, имеющего право действовать (Ф.И.О.)
от имени пользователя)
--------------------------------<1> На каждый объект недвижимости заполняется отдельно.
Лист Б
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРОВЕРКЕ ПОРЯДКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБЪЕКТА
НЕДВИЖИМОСТИ
__________________________________________________________________
(наименование пользователя)
Акт составлен в двух экземплярах на ___ листах.
Состав комиссии:
____________________ _____________________ _______________________
____________________ _____________________ _______________________
____________________ _____________________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
С актом ознакомлен(а) и один экземпляр вручен
____________________ _____________________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)