Постановление Правительства Нижегородской области от 07.12.2006 № 402
Об утверждении Концепции пилотного проекта по переходу на одноканальное финансирование здравоохранения Нижегородской области через централизацию финансовых средств в областном бюджете на 2007-2009 годы
ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 7 декабря 2006 года N 402 Об утверждении Концепции пилотного проекта по переходу на одноканальное финансирование здравоохранения Нижегородской области через централизацию финансовых средств в областном бюджете на 2007-2009 годы С учетом решения президиума Государственного совета РоссийскойФедерации от 2 октября 2006 года и в целях повышения эффективностиздравоохранения Нижегородской области на основе формированияэкономической модели управления через централизацию всех финансовыхсредств в областном бюджете Правительство Нижегородской областипостановляет: 1. Утвердить прилагаемую Концепцию пилотного проекта попереходу на одноканальное финансирование здравоохраненияНижегородской области через централизацию финансовых средств вобластном бюджете на 2007-2009 годы (далее - Концепция) (далее -пилотный проект). 2. Межведомственной рабочей группе, созданной распоряжениемПравительства Нижегородской области от 31 октября 2006 года N909-р, разработать и представить на утверждение ПравительстваНижегородской области план реализации Концепции в шестимесячныйсрок со дня вступления в силу соответствующих нормативных правовыхактов Российской Федерации, являющихся основанием для проведения натерритории Нижегородской области пилотного проекта, в том числепостановления Правительства Российской Федерации о реализации натерритории Нижегородской области пилотного проекта. 3. Настоящее постановление вступает в силу со дня вступления всилу соответствующих нормативных правовых актов РоссийскойФедерации, являющихся основанием для проведения на территорииНижегородской области пилотного проекта, в том числе постановленияПравительства Российской Федерации о реализации на территорииНижегородской области пилотного проекта. 4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложитьна заместителя Губернатора, заместителя председателя ПравительстваНижегородской области по социальной политике Г.А.Суворова. Губернатор В.П. Шанцев УТВЕРЖДЕНА постановлением Правительства Нижегородской области от 07.12.2006 N 402 Концепция пилотного проекта по переходу на одноканальное финансирование здравоохранения Нижегородской области через централизацию финансовых средств в областном бюджете на 2007-2009 годы I. Содержание проблемы В соответствии со Стратегией развития Нижегородской области до2020 года, утвержденной постановлением Правительства Нижегородскойобласти от 17 апреля 2006 года N 127, Правительством Нижегородскойобласти взят курс на поэтапную модернизацию системы здравоохраненияНижегородской области (далее - область, регион), нацеленную наповышение качества и продолжительности жизни населения региона, атакже повышение качества и доступности медицинской помощи. Одной из ключевых проблем Нижегородской области являетсяотносительно низкое качество жизни. Понятие "качество жизни"объединяет комплекс параметров, в которые входит также качествосистемы здравоохранения. Такие индикаторы, как ожидаемая продолжительность жизни,стандартизованные показатели смертности населения, в том числе отсердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, отравлений итравм, туберкулеза в Российской Федерации превышают аналогичныепоказатели в странах Европы (данные по 52 странам) в полтора, двараза, а в Нижегородской области они еще хуже. Такая же ситуациясложилась с показателями материнской и младенческой смертности. Динамика медико-демографической ситуации 1980 года (всоветское время), доперестроечный период (1985 год), после принятияЗакона Российской Федерации (РФ) от 28 июня 1991 года N 1499-1 "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" и наразличных этапах внедрения бюджетно-страховой медицины вНижегородской области (1998 год - введение системы обязательногомедицинского страхования (ОМС) на территории Нижегородской области;2004 год - введение страховых медицинских организаций в систему ОМСна территории Нижегородской области) к сожалению, свидетельствует осохранении, либо преобладании негативных тенденций (таб.1.). Таблица 1 Некоторые демографические показатели Нижегородской области+--------------------------+----------------------------------------------------------------------+| Показатель | Годы || +--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+| | 1980 | 1985 | 1991 | 1998 | 2002 | 2004 | 2005 | 2005 (РФ) |+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+| Население, старше | данных | | | | 25,6 | 25,7 | 26,0 | || трудоспособного | нет | | | | | | | || возраста, % | | | | | | | | |+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+| Средняя | | | 69,8 | 67,2 | 64,5 | 63,8 | 63,4 | 65,3 || продолжительность | | | | | | | | || предстоящей жизни, лет | | | | | | | | |+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+| Смертность, на 1000 | 12,1 | 13,3 | 12,8 | 15,8 | 19,1 | 19,8 | 20,0 | 16,1 || населения | | | | | | | | |+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+| Смертность от отдельных | | | | | | | | || причин, на 100000 | | | | | | | | || населения: | | | | | | | | || | | | | | | | | || болезни системы | | | | 975,4 | 1217,9 | 1261,3 | 1274,8 | 903,0 || кровообращения | | | | | | | | || | | | | | | | | || новообразования | | | | 231,3 | 228,7 | 229,2 | 227,3 | 200,4 || | | | | | | | | || травмы, отравления | | | | 179,6 | 236,3 | 235,0 | 227,6 | 213,1 |+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+| Материнская смертность, | | 46,0 | 45,7 | 50,1 | 48,2 | 42,0 | 29,4 | 25,4 || на 100000 родившихся | | | | | | | | || живыми | | | | | | | | |+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+| Младенческая смертность, | 18,4 | 19,0 | 16,1 | 16,1 | 13,7 | 11,9 | 12,6 | 11,0 || на 1000 родившихся | | | | | | | | || живыми | | | | | | | | |+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+| Перинатальная | | | 17,0 | 14,4 | 13,1 | 11,6 | 13,4 | 10,6 || смертность, на 1000 | | | | | | | | (2004) || родившихся живыми и | | | | | | | | || мертвыми | | | | | | | | |+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+| Смертность от | 7,7 | 7,7 | 5,9 | 10,0 | 16,7 | 17,5 | 17,5 | 17,6 || туберкулеза, на 100 | | | | | | | | (2004) || тысяч населения | | | | | | | | |+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+ Происходит постепенное увеличение доли населения региона,старше трудоспособного возраста. В Нижегородской области даннаягруппа населения составляет 23,6% (в Российской Федерации - 20,3%).Средняя продолжительность жизни уменьшилась на 10%, смертностьнаселения увеличилась на 65%, смертность от туберкулеза - в 2,3раза. Динамика изменений свидетельствует о том, что в различныепериоды развития здравоохранения в Нижегородской области темпухудшения показателей различен: средняя продолжительность жизнинаселения за период 1991-1998 годы уменьшилась на 3,7%, за период1998-2005 годы - на 5,7%; смертность населения в эти же периодыувеличилась на 23,4 % и 26,6 % соответственно, в том числесмертность от туберкулеза - на 69,5% и 75,0% (рис.1). Рис.1 Темпы негативных изменений продолжительности жизни и смертности населения Нижегородской области (Рисунок не приводится, см. бумажный вариант) Происходит увеличение показателей, характеризующихзаболеваемость населения (таб. 2). Таблица 2 Некоторые показатели распространенности первичной заболеваемостии первичного выхода на инвалидность населения Нижегородской области+-----------------------+-------------------------------------------------------------------------+| Показатель | Годы || +--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+| | 1980 | 1985 | 1991 | 1998 | 2002 | 2004 | 2005 | 2004 || | | | | | | | | (РФ) |+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+| Распространенность | | | | | | | | || заболеваний, на 1000 | | | | | | | | || населения: | | | | | | | | || | | | | | | | | || всего | | | 981,3 | 1179,0 | 1240,4 | 1326,3 | 1338,4 | 1427,5 || | | | | | | | | || взрослые | | | | 1052,4 | 1068,6 | 1138,4 | 1147,3 | 1275,3 || | | | | | | | | || подростки | | | | 1318,5 | 1550,7 | 1747,4 | 1755,2 | || | | | | | | | | || дети | | | | 1669,2 | 2054,6 | 2270,7 | 2346,0 | |+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+| Распространенность | 1426,7 | 1481,0 | 1495,8 | 1724,6 | 1901,2 | 2076,7 | 2120,0 | 1617,1 || онкологических | | | | | | | | || заболеваний, на 100 | | | | | | | | || 000 населения | | | | | | | | |+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+| Первичная | 48,3 | 50,4 | 35,0 | 62,4 | 72,6 | 65,7 | 66,0 | 68,0 || заболеваемость | | | | | | | | || туберкулезом, на 100 | | | | | | | | || 000 населения | | | | | | | | |+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+| Первичный выход на | | 77,2 | | | 103,1 | 110,4 | 143,3 | 157,6 || инвалидность, на 10 | | | | | | | | (2005) || 000 населения | | | | | | | | |+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+ Распространенность заболеваний в целом возросла на 34%, в томчисле онкологических заболеваний - на 49%, заболеваемостьтуберкулезом - на 37%, первичный выход на инвалидность - на 86%. Обращает на себя внимание тот факт, что распространенностьзаболеваний в Нижегородской области ниже, чем в среднем поРоссийской Федерации, а смертность населения выше, чем в среднем поРоссийской Федерации. Данный факт может быть обусловлен, в числепрочих причин, несвоевременной диагностикой и недостаточнойполнотой и эффективностью проводимого лечения. Несмотря на динамичное увеличение подушевого финансированияздравоохранения Нижегородской области с 1295 руб. в 2002 году до2549 руб. в 2005 году, происходит снижение показателей,характеризующих доступность амбулаторно-поликлинической помощинаселению (таб.3). На 26% уменьшились посещения в поликлинике, чтоповлекло увеличение в 2 раза количества вызовов скорой медицинскойпомощи. В 3,3 раза возросла летальность от острого инфарктамиокарда в первые сутки. Таблица 3 Некоторые показатели доступности медицинской помощи в Нижегородской области+------------------+------------------------------------------------------------------------+| Показатель | Годы |+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+| | 1980 | 1985 | 1991 | 1998 | 2002 | 2004 | 2005 | 2005 || | | | | | | | | (РФ) |+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+| Подушевое | 43 | данных | данных | 320 | 1295 | 2400,1 | 2549 | 3157 || финансирование, | (без | нет | нет | | | | | || руб. | учета | | | | | | | || | инфляции) | | | | | | | |+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+| Уровень | 221,7 | 234,9 | 221,9 | 221,3 | 233,3 | 214,8 | 225,0 | 222,0 || госпитализации | | | | | | | | || на 1000 | | | | | | | | || населения | | | | | | | | |+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+| Койко-дни на 1 | 3,58 | 3,83 | 3,58 | 3,73 | 3,65 | 3,64 | 3,50 | 2,81 || жителя в год | | | | | | | | |+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+| Число посещений | 9,4 | 10,6 | 9,1 | 9,4 | 8,4 | 7,0 | 7,0 | 9,0 || на 1 жителя в | | | | | | | | || год | | | | | | | | |+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+| Число вызовов | 173,9 | 243,3 | 302,3 | 343,0 | 347,2 | 359,8 | 358,4 | 336,0 || скорой помощи на | | | | | | | | || 1000 жителей в | | | | | | | | || год | | | | | | | | |+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+| Летальность от | 1,3 | данных | 5,5 | 6,3 | 5,6 | 6,5 | 5,6 | данных || острого инфаркта | | нет | | | | | | нет || миокарда в 1-е | | | | | | | | || сутки, в % | | | | | | | | |+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+ Декларируемая на протяжении многих десятилетийпрофилактическая направленность деятельности системыздравоохранения не реализуется в необходимом объеме и качестве, всвязи с чем имеет место позднее выявление заболеваний,"запущенность онкологической патологии и туберкулеза",преждевременная смертность. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в отраслиздравоохранения накапливаются скорее негативные, чем позитивныепроцессы, при этом темпы накопления увеличиваются. Структурнаяэффективность здравоохранения, то есть оценка соответствияструктурной организации системы лечебно-профилактической помощи еефункциональным задачам в области медицинского обслуживаниянаселения при возрастающей нагрузке ("постарение" населения,ухудшение экологической ситуации, рост вредных привычек и т.д.) неимеет значимой тенденции к росту. Задачи, поставленные при переходе к системе обязательногомедицинского страхования: увеличение объема финансированияздравоохранения, формирование механизма экономического управленияотраслью и проведения структурно-функциональных преобразований,повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, созданиечеткой системы защиты прав производителей и потребителеймедицинских услуг, оказались не выполненными вследствиеопределенных издержек предложенной модели бюджетно-страховоймедицины. II. Основные причины снижения эффективности здравоохраненияНижегородской области 1. Недостаточное финансирование здравоохранения На протяжении почти всего периода внедрения системы ОМСсредства ОМС вместо бюджетодополняющих стали в большей степенибюджетозамещающими. Недостаточное финансирование здравоохранения Нижегородскойобласти привело к тому, что, несмотря на предпринимаемые усилия,материально-техническая база учреждений здравоохранения резкоустаревает и перестает отвечать предъявляемым требованиям.Содействие, оказанное Нижегородской области в рамках приоритетногонационального проекта "Здоровье" в части приобретениядиагностической аппаратуры для учреждений первичного звеназдравоохранения и специального автотранспорта для скороймедицинской помощи, безусловно, окажет положительное влияние нафункционирование указанных служб, но, к сожалению, не позволитсущественно изменить ситуацию. Имеет место дефицит стоимости Программы государственныхгарантий оказания населению Нижегородской области бесплатноймедицинской помощи (далее - Программа государственных гарантий),утверждаемой ежегодно постановлением Правительства Нижегородскойобласти: с 19,4% в 2002 году данный показатель увеличился до 23,4%в 2005 году и 23,1% в 2006 году. Расходы на здравоохранениесоставляют только 2,89% от валового регионального продукта (ВРП)Нижегородской области при рекомендуемом значении не ниже 4,5%.Дефицит стоимости Программы государственных гарантий обусловливаетсохранение соплатежей населения за медицинские услуги, которыедолжны оказываться бесплатно. 2. Неэффективное использование имеющихся финансовых ресурсов Двухканальное финансирование отрасли через областной бюджет иТерриториальный фонд обязательного медицинского страхованияНижегородской области (ТФ ОМС) со страховыми медицинскимиорганизациями привело к дублированию ряда управленческих функций,что способствовало ухудшению управляемости системойздравоохранения. Принятый порядок финансирования по экстенсивным показателям(за койко-день, число посещений в поликлинику на имеющуюся штатнуючисленность работников) с жесткой привязкой финансирования кбюджетным статьям привел к тому, что системе здравоохранения сталовыгодно содержать и, по возможности, увеличивать, а не оптимальноструктурировать сеть медицинских учреждений. В то же время не решены вопросы расширенияфинансово-хозяйственной самостоятельности руководителей лечебныхучреждений, что не способствует принятию оперативных управленческихрешений, направленных на улучшение качества оказания медицинскойпомощи пациенту, внедрение новых эффективных медицинскихтехнологий. Не способствовало также повышению эффективности использованияфинансовых ресурсов участие в схеме финансированиялечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) страховых медицинскихорганизаций. В мировой практике отсутствуют прецеденты, при которых"власть, сохранив в государственной собственности лечебную сеть,добровольно отказалась от прямого финансирования собственныхлечебных учреждений и передоверила эту функцию коммерческимпосредникам" в виде страховых медицинских организаций, позволивформировать оборотные средства указанных коммерческих организацийиз государственных налоговых поступлений (Давыдов, Мелянченко,2006). Таким образом, "органы государственного управления не имеютотношения к распределению большой части финансовых ресурсов"(Давыдов, Мелянченко, 2006). По Нижегородской области этосоставляет в 2006 году 68,9% финансовых средств Программыгосударственных гарантий. При этом, реальным объектом страхованияявляется не здоровье людей, а хозяйственная деятельность страховыхмедицинских организаций и ЛПУ. Происходит отвлечение средств изздравоохранения на содержание страховых медицинских организаций.Существенно увеличился объем заполняемой отчетной документации, чтоне способствует повышению качества медицинской помощи, а ведет креальному уменьшению времени для непосредственной работы врачей спациентом. Особо следует выделить неэффективное расходование финансовыхсредств при закупке лекарств и изделий медицинского назначения вЛПУ и аптечных организациях, осуществляющих их отпуск по льготнымрецептам. Общий объем средств на фармацевтическом рынке Нижегородскойобласти составляет около 6 500,0 млн. руб. Из них 41,7% - средстваграждан, 58,3% - бюджетные и внебюджетные средства, в том числе:31% - средства ЛПУ, формирующиеся за счет средств ОМС, средствобластного и местного бюджетов, 23% - средства федерального бюджетана дополнительное лекарственное обеспечение лиц, имеющих право нагосударственную социальную помощь, около 4,3% - средства областногобюджета по дополнительному лекарственному обеспечению гражданНижегородской области в соответствии с Законом Нижегородскойобласти от 28 декабря 2004 года N 157-З "О бесплатном обеспечениинаселения Нижегородской области лекарственными средствами иизделиями медицинского назначения при амбулаторном лечении" (далее- региональная льгота) (рис.2). _____________________ Медицинская газета от 04.10.2006 N 75 Медицинская газета от 06.10.2006, N 76 Рис.2. (Рисунок не приводится, см. бумажный вариант) Выборочный анализ цен закупки лекарственных средств и изделиймедицинского назначения ЛПУ показывает разброс цен до 20%.Аналогичный анализ закупочных цен в аптечных организациях порегиональной льготе выявил разброс цен от 29 до 114%. Очевидно, чток 35% средств (средства ЛПУ и по региональной льготе) на областномуровне могут быть применены механизмы оптимизации расходов, чтопозволит сэкономить от 15 до 30% выделяемых средствконсолидированного бюджета (около 450 млн. руб.) и, в конечномитоге, увеличить объем закупок. Лишь оптимизация системы закупоклекарственных средств и изделий медицинского назначения будетспособствовать пополнению областного бюджета за счет различныхвидов налога не менее 15 млн. руб. ежегодно. 3. Отсутствие возможности проведения эффективной кадровойполитики Это связано с целым рядом причин, в том числе с ограничениемвозможностей оказывать действенное влияние на формирование рабочихмест и внедрение современных организационных и клиническихмедицинских технологий, а также продолжением не оправдавшей себяпрактики оплаты труда по единой тарифной сетке (ЕТС), без учетакачества и результативности трудовых затрат. В результате в области имеет место недостаточнаяобеспеченность населения врачами, в том числе клиническихспециальностей, особенно на уровне первичной медицинской помощи. В Нижегородской области 25,7 врача клинических специальностейна 10000 населения при средней обеспеченности по РоссийскойФедерации - 28,7 (таб.4.). Таблица 4Некоторые показатели ресурсов здравоохранения Нижегородской области +--------------------+----------------------------------------------------------------+| Показатель | Годы || +------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+| | 1980 | 1985 | 1991 | 1998 | 2002 | 2004 | 2005 |+--------------------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+| Обеспеченность | 26,5 | 29,0 | 33,2 | 34,2 | 33,8 | 33,5 | 32,8 || врачами, на 10000 | | | | | | | (РФ 2004 - || населения, | | | | | | | 42,4) |+--------------------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+| в в том числе | | | | | | 22,9 | 25,7 || клинических | | | | | | | (РФ 2004 - || специальностей | | | | | | | 28,7) |+--------------------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+| Обеспеченность | 119 | 120,2 | 125,0 | 116,0 | 113,4 | 109,1 | 102,7 || койками, на 10000 | | | | | | | (РФ 2004 - || населения | | | | | | | 99,3) |+--------------------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+ Повышение зарплаты участковым врачам и медицинским сестрамНижегородской области в рамках приоритетного национального проекта"Здоровье" способствовало, в определенной степени, притоку кадров вполиклиники и увеличению количества данной категории медицинскихработников на 18,5% и 9,0% соответственно. Однако, такие равныевыплаты не способствуют повышению качества и эффективностимедицинской помощи. Кроме того, происходящая по этой причинеротация специалистов внутри поликлиники привела к обострениюпроблем со специалистами иных специальностей, а такжеукомплектованием должностей заведующих отделениями. 4. Отсутствие возможности эффективного управления структурнымипреобразованиями госпитальной помощи Практическое исключение из практики управленияадминистративных методов и почти полное ограничение примененияэкономических рычагов привели к тому, что стационарная помощь,необходимость в которой в условиях "постарения" населения, ростаинвалидности и смертности возрастает, в значительной степени неотвечает потребности общества в части профиля, качества иэффективности оказываемой помощи. Так, при избытке коек общетерапевтического (1352),хирургического (1239), неврологического (893), инфекционного (632),педиатрического (619), гинекологического (491) и других профилейимеет место недостаток коек онкологического (600), фтизиатрического(1650), психиатрического (1481), пульмонологического профилей(196), патологии новорожденных (70). С учетом старения населениявозрастает необходимость развертывания коек сестринского ухода(5112). В связи с недостаточным финансированием из федерального иобластного бюджетов отмечается неудовлетворенный спрос жителейНижегородской области на высокотехнологичную медицинскую помощь. Налисте ожидания находятся 290 пациентов с заболеваниямисердечно-сосудистой системы, 1031 пациентов, нуждающихся вэндопротезировании крупных суставов, 316 пациентов, нуждающихся вгемодиализе. Область, являющаяся крупным клиническим центром России,имеющая свои широко известные клинические школы, в последние годыуделяла недостаточное внимание развитию собственныхвысокотехнологичных видов медицинской помощи, таких каккардиохирургическая, нейрохирургическая, онкологическая,фтизиатрическая. Таким образом, к основным причинам снижения эффективностиздравоохранения Нижегородской области следует отнести не тольконедостаток финансовых средств на здравоохранение, но и самоеосновное - снижение возможности органов исполнительной властиНижегородской области осуществлять экономическое управлениесистемой здравоохранения. Департамент здравоохранения Нижегородской области формальносохраняет функции нанимателя медицинского персонала, обязанподдерживать основные фонды здравоохранения. Однако, реальнаяхозяйственная деятельность большинства государственных имуниципальных больниц перешла под финансовый менеджмент страховыхмедицинских организаций и ТФ ОМС. Средства бюджета составляют, поданным 2006 года, 71% в финансировании Программы государственныхгарантий Нижегородской области. Однако департамент здравоохраненияНижегородской области не располагает не только рычагамивоздействия, но и объективными данными о расходовании средств,поскольку отчетность ТФ ОМС и страховых медицинских организацийперед ним предусмотрена не систематически, а только раз в год. III. Предлагаемые пути решения проблем Поддерживая предложения Минздравсоцразвития РоссийскойФедерации о целесообразности перехода на одноканальноефинансирование здравоохранения (далее - пилотный проект), считаем,что для повышения стратегического и оперативного управленияотраслью финансовые средства должны аккумулироваться в областномбюджете и проводиться не через ТФ ОМС и страховые медицинскиеорганизации, а через департамент здравоохранения Нижегородскойобласти. Консолидация всех средств в областном бюджете с последующимфинансированием ЛПУ через департамент здравоохранения Нижегородскойобласти на основе единых критериев позволит более эффективноуправлять финансовыми потоками, особенно в условиях недостаточногофинансирования. Не отказываясь от системы обязательного медицинскогострахования (ОМС), целесообразно вывести из нее страховыемедицинские организации с передачей функции страховщика ТФ ОМС,который должен стать государственным учреждением, подведомственнымдепартаменту здравоохранения Нижегородской области (далее - ГУ НО"ТФ ОМС"). Перспективная модель здравоохранения - государственноеобязательное медицинское страхование. В реализации настоящей Концепции приоритетная роль принадлежитобластному бюджету, где планируется централизация всех финансовыхсредств, включая субсидию на выполнение Программы государственныхгарантий на 2007 год и на последующие годы реализации пилотногопроекта в пределах средств единого социального налога, поступающихв Федеральный фонд обязательного медицинского страхования черезсчета управления Федерального казначейства по Нижегородскойобласти, средства из федерального бюджета на дополнительноелекарственное обеспечение лиц, имеющих право на государственнуюсоциальную помощь, реализацию приоритетного национального проекта"Здоровье" (рис.3). Финансовые средства направляются в департамент здравоохраненияНижегородской области (далее - департамент здравоохранения),который будет выполнять системообразующую и распределительнуюфункции. Системообразующая функция выполняется на основе разработкирекомендательных нормативов финансирования отдельных медицинскихучреждений с учетом их мощности и уровня. Распределительная функция выполняется на основе мониторингапараметров распределения финансовых потоков ифинансово-экономических показателей деятельности медицинскихучреждений. В департаменте здравоохранения Нижегородской областифинансовые средства расщепляются на 5 потоков: 1. Часть финансовых средств централизуется на счетахдепартамента здравоохранения Нижегородской области на закупкудорогостоящего оборудования, проведение дорогостоящего лечения,реализацию целевых программ, для привлечения консультантов пореализации пилотного проекта. 2. Для ЛПУ областного подчинения в объеме, необходимом длякоммунальных платежей и для проведения капитального ремонта. 3. Для муниципальных ЛПУ в объеме, необходимом длякоммунальных платежей и для проведения капитального ремонта. 4. Для бюро судебно-медицинской экспертизы,судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, центровпланирования семьи и репродукции, медико-генетических центров,станции переливания крови, медицинскогоинформационно-вычислительного центра, центра медицины катастроф,бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомическихотделений областных ЛПУ в объеме по полной смете расходов. 5. В ГУ НО "ТФ ОМС" для финансирования Программыгосударственных гарантий (за исключением вышеуказанных статейрасходов), приоритетного национального проекта "Здоровье", расчетовс уполномоченными фармацевтическими организациями за дополнительноелекарственное обеспечение лиц, имеющих право на государственнуюсоциальную помощь, и по региональной льготе. ГУ НО "ТФ ОМС" направляет финансовые средства в ЛПУ всоответствии с выставленными счетами по Программе государственныхгарантий, приоритетному национальному проекту "Здоровье", вуполномоченную фармацевтическую организацию за дополнительноелекарственное обеспечение лиц, имеющих право на государственнуюсоциальную помощь, в аптечные организации - по региональной льготе. ЛПУ расходуют финансовые средства, полученные из ГУ НО "ТФОМС" в соответствии с тарифом, включающим все статьи расходов,кроме коммунальных платежей, капитального ремонта и дорогостоящегооборудования (структура тарифа: 1. оплата труда; 2. начисления наоплату труда; 3. медикаменты; 4. питание пациентов; 5. износмягкого инвентаря; 6. износ оборудования и зданий; 7.командировочные и служебные разъезды; 8. оплата транспортных услуг;9. оплата ГСМ; 10. оплата услуг связи; оплата прочих услуг и прочиетекущие расходы (охрана, дезинфекция, вывоз мусора, обслуживаниеэлектрических сетей, канцтовары и др.) (для федеральных иведомственных ЛПУ, участвующих в системе ОМС, структура тарифабудет рассмотрена дополнительно). Также направляются средства нареализацию приоритетного национального проекта "Здоровье". Финансовые средства, полученные непосредственно издепартамента здравоохранения Нижегородской области, ЛПУ расходуютна коммунальные платежи и капитальный ремонт. Управление лечебной сетью. В процессе реализации пилотного проекта правовое регулированиеи контроль департамента здравоохранения Нижегородской областираспространяются на все ЛПУ Нижегородской области, участвующие всистеме государственного обязательного медицинского страхования(рис.4). У департамента здравоохранения Нижегородской областидолжна быть усилена функция организационного и финансовогоуправления, направленная на оказание медицинских услуг, структурноереформирование отрасли, решение кадровых вопросов, повышениепрофилактического направления здравоохранения. Результатомвосстановления управляемости отраслью будет повышение качествамедицинской помощи и уменьшение негативных тенденций в части,управляемой системой здравоохранения. IV. Цель пилотного проекта Повышение уровня доступности и качества медицинской помощинаселению Нижегородской области на основе формированияэкономической модели управления отраслью здравоохранения черезцентрализацию финансовых средств в областном бюджете. V. Задачи пилотного проекта 1. Оценить существующий объем финансового обеспеченияздравоохранения Нижегородской области с учетом возможностей егопоэтапного увеличения и оптимизации использования финансовыхсредств путем разработки и внедрения методики планирования расходовна здравоохранение в зависимости от численности населения("подушевое финансирование"), медико-демографической структуры ипотребности в оказании медицинской помощи, а также на основеудешевления системы управления. 2. Разработать конкретные организационные и экономическиемодели управления и финансирования сети ЛПУ, работающих в системеОМС и находящихся на бюджетном финансировании. 3. Разработать систему учета и отчетности всех участниковпилотного проекта по движению финансовых средств. 4. Разработать механизм оплаты медицинских услуг с учетом ихобъема, качества и эффективности (на основе оплаты по законченномуслучаю, уменьшения затратных механизмов оплаты, поэтапного развитияпрофилактики). 5. Разработать стимулирующие механизмы оплаты трудамедицинских работников различных типов ЛПУ. 6. Обеспечить постепенный обоснованный переход к структурнымпреобразованиям в сети медицинских учреждений. 7. Провести анализ действующих областных целевых программ всфере здравоохранения, при необходимости внести дополнения иизменения, а также разработать дополнительно целевые программы,направленные: 7.1. На профилактику заболеваний, укрепление состоянияздоровья и снижение преждевременной смертности населенияНижегородской области от управляемых причин. 7.2. На структурные преобразования в отрасли с учетомпотребности населения каждого района Нижегородской области вмедицинской помощи. 7.3. На оптимизацию расходования финансовых средств прилекарственном обеспечении населения Нижегородской области. 8. Усовершенствовать механизм проведения экспертизы качестваоказания медицинской помощи населению Нижегородской области. 9. Разработать положение об оказании платных медицинских услугнаселению государственных и муниципальных ЛПУ. 10. Подготовить нормативно-правовую базу иинформационно-методические документы. VI. Условия реализации Концепции 1. Настоящая Концепция может быть реализована при условиииздания соответствующих нормативных правовых актов РоссийскойФедерации, являющихся основанием для проведения на территорииНижегородской области пилотного проекта, в том числе постановленияПравительства Российской Федерации о реализации на территорииНижегородской области пилотного проекта, предусматривающее: 1.1. Субсидию на выполнение Программы государственных гарантийоказания населению Нижегородской области бесплатной медицинскойпомощи на 2007 год и на последующие годы реализации пилотногопроекта в пределах средств единого социального налога и налогов,относящихся к специальным налоговым режимам, поступающих вФедеральный фонд обязательного медицинского страхования через счетауправления Федерального казначейства по Нижегородской области. 1.2. Реорганизацию Территориального фонда обязательногомедицинского страхования Нижегородской области в государственноеучреждение, подведомственное департаменту здравоохраненияНижегородской области с сохранением системы оплаты труда работниковГУ НО "ТФ ОМС" на уровне органов исполнительной властиНижегородской области. 2. Обеспечение своевременности поступления финансовых средствв учреждения здравоохранения в запланированных объемах. 3. Научно обоснованное реформирование системы финансированияучреждений здравоохранения с ориентацией на потребности населения. 4. Консолидация действий органов исполнительной власти всехуровней, внебюджетных фондов, государственного образовательногоучреждения высшего профессионального образования "Нижегородскаягосударственная медицинская академия", общественных организаций пореформированию системы финансирования учреждений здравоохранения. 5. Обеспечение соответствующего информационного сопровожденияпилотного проекта. 6. Привлечение для консультаций специалистов государственногообразовательного учреждения высшего профессионального образования"Московская медицинской академии им.И.М.Сеченова", Российскойакадемии медицинских наук, государственного образовательногоучреждения высшего профессионального образования "Нижегородскаягосударственная академия Росздрава". VII. Срок реализации пилотного проекта - 2007-2009 годы. VIII. Участники пилотного проекта Органы исполнительной власти Нижегородской области(министерство экономики Нижегородской области, министерствофинансов Нижегородской области, департамент здравоохраненияНижегородской области), ТФ ОМС Нижегородской области (посогласованию), управление Федеральной налоговой службы поНижегородской области (по согласованию), управление Федеральногоказначейства по Нижегородской области (по согласованию), органыместного самоуправления муниципальных районов и городских округовНижегородской области (по согласованию), государственные имуниципальные учреждения здравоохранения (по согласованию). IX. Этапы реализации пилотного проекта (в соответствии свступлением в силу нормативных правовых актов Российской Федерации) 1. Расторжение договоров со страховыми медицинскимиорганизациями. 2. Введение оплаты медицинской помощи по расширенному тарифуЛПУ областного подчинения, входящих в систему ОМС. 3. Подготовка бюджета с учетом централизации финансовыхсредств в областном бюджете. 4. Разработка и подготовка к рассмотрению на заседанииПравительства Нижегородской области целевых программ:"Совершенствование кардиологической помощи населению Нижегородскойобласти", "Структурное реформирование здравоохранения Нижегородскойобласти"; "Оптимизация лекарственного обеспечения жителейНижегородской области". 5. Введение оплаты медицинской помощи по расширенному тарифу вмуниципальных ЛПУ, входящих в ОМС. 6. Введение оплаты медицинской помощи по расширенному тарифуЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь. X. Ожидаемые конечные результаты реализации пилотного проекта 1. Повышение доступности и качества медицинской помощинаселению Нижегородской области: - увеличение количества операций с искусственнымкровообращением в год с 392 до 3500; - увеличение числа имплантаций электрокардиостимуляторов в годс 556 до 1000; - сокращение личных расходов граждан на лекарственноеобеспечение при амбулаторно-поликлиническом лечении с 41,7% до 38%. 2. Снижение смертности населения Нижегородской области отуправляемых причин медицинского характера: - летальность от острого инфаркта миокарда не более 12%; 3. Повышение эффективности профилактического направленияздравоохранения: - показатель первичной заболеваемости не более 655 человек на1000 человек населения; - запущенность онкологической патологии не более 20%; - показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания неболее 60 человек на 10000 человек населения. 4. Решение кадровых вопросов: 4.1. Обеспеченность населения врачами клиническихспециальностей не менее 27,0 на 10000 населения. Реализация пилотного проекта является важнейшим шагом квыведению отрасли из системного кризиса, основой дляреструктуризации отрасли и формирования эффективной системыобеспечения и контроля качества медицинской помощи в медицинскихучреждениях. Рис.3 Схема финансовых потоков (В электронном виде не приводится, см. бумажный вариант) Рис. 4 Схема управления системой здравоохранения Нижегородской области в условиях пилотного проекта по одноканальному финансированию через областной бюджет (В электронном виде не приводится, см. бумажный вариант)