Приложение к Приказу от 23.08.2006 г №№ 883-В, 48-О
АКТ
РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ГГСИ
ЛПУ ___________________ N истории болезни ______________
Дата регистрации в ФГУЗ ________
Эпид. N ________________________
Диагноз ГГСИ ___________________
от "___" ___________ 200_ года
1. Ф.И.О. больного ___________________________________________
2. Возраст ___________________________________________________
3. Адрес _____________________________________________________
4. Место работы ______________________________________________
5. ЛПУ по месту регистрации ГГСИ _____________________________
6. Дата заболевания ГГСИ _____________________________________
7. Дата обращения ___________ место обращения ________________
8. Дата постановки диагноза ГГСИ _____________________________
9. Дата регистрации ГГСИ в ФГУЗ ______________________________
10. Дата госпитализации по поводу ГГСИ _______________________
место госпитализации _____________________________________________
11. ЛПУ по месту инфицирования _______________________________
12. Отделение ________________________________________________
13. Диагнозы:
- основного заболевания при поступлении ______________________
- окончательный диагноз ______________________________________
- сопутствующие диагнозы _____________________________________
14. Даты:
| Поступления
в ЛПУ |
Операции |
Перемещения
больного по
отделениям
в ЛПУ |
Пребывания
в ПИТ |
Присоединения
ГГСИ |
Регистрации
в ФГУЗ |
Выписки
или
смерти |
Передачи
случая
смерти
в ФГУЗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
15.Факторы риска развития ГГСИ:
| Иммунодефицитные состояния |
Диабет |
Ожирение |
Курение |
Гнойносептические
инфекции
(острые,
хронич.)
другой
локализации |
Др. |
| Применение
кортикостероидов |
Применение
цитостатиков |
Применение
лучевой
терапии |
Онкологические
заболевания |
Вредные
производственные
факторы |
Др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Оперативное вмешательство:
- плановое, экстренное
- наименование операции ______________________________________
__________________________________________________________________
- степень чистоты:
| Чистая |
Условно чистая |
Загрязненная |
Грязная |
|
|
|
|
- место проведения ___________________________________________
- продолжительность __________________________________________
- очередность ________________________________________________
- бригада хирургов ___________________________________________
- наркоз _____________________________________________________
- продолжительность ИВЛ ______________________________________
- способ хирургической обработки рук _________________________
- обработка операционного поля _______________________________
- шовный материал ____________________________________________
17. Ведение больного в послеоперационном периоде:
- место проведения перевязок _________________________________
- кратность проведения перевязок _____________________________
- использование лекарственных средств, антисептиков в рану ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- использование дренажей _____________________________________
- длительность их нахождения в ране __________________________
- дата снятия швов ___________________________________________
- состояние раны после снятия швов ___________________________
18. Проводимая антибиотикотерапия:
| Препарат |
Дата
назначения |
Дата отмены |
Доза |
Кратность |
Способ
введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Косвенные признаки ГГСИ и даты их появления:
- расхождение п/операционных швов ____________________________
- гиперемия, припухлость краев раны __________________________
- боли в области раны ________________________________________
- намокание повязки __________________________________________
- повышение температуры тела ______
- лейкоцитоз, ускоренная СОЭ ______
- применение антисептиков в рану _____________________________
- заживление раны вторичным натяжением _______________________
- и др. ______________________________________________________
20. Диагноз ГГСИ _____________________________________________
21. Клиническая картина ГГСИ _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Патологоанатомический диагноз для умерших пациентов ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Результаты бактериологического обследования больного:
| Дата исследования |
Исследуемый
материал |
Результат
исследования |
Данные
антибиотикограммы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Результаты бактериологического исследования объектов
внешней среды по приказу МЗ N 720 планово и по эпидемическим
показаниям.
|
Планово |
По эпидпоказаниям |
|
Смывы |
Стерильность |
Руки |
Шовный
материал |
Смывы |
Стерильность |
Руки |
Шовный
материал |
|
Всего |
Нестандартно |
Микроорг. |
Всего
проб |
Нестандартно |
Всего |
Нестандартно |
Микроорг. |
Всего
проб |
Нестандартно |
Всего |
Нестандартно |
Микроорг. |
Всего
проб |
Нестандартно |
Всего |
Нестандар |
Микроорг. |
Всего
проб |
Нестандартно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. Наличие среди контактных по палате, отделению больных с
ГГСИ (указать Ф.И.О., диагноз, дату заболевания) _________________
__________________________________________________________________
26. Противоэпидемические мероприятия:
- перевод больного в гнойное отделение, палату _______________
- дата перевода ______________________________________________
- проведение:
заключительной дезинфекции: дата ___________ способ __________
текущей дезинфекции: дата ______________ способ ______________
- камерная обработка постельных принадлежностей ______________
дата проведения: _____________________________________________
- дополнительные данные: _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
27. Санитарно-эпидемиологическая характеристика очага:
- результаты санитарно-эпидемиологического обследования: _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- выявленные замечания: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28. Дополнительные сведения: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
29. Заключение о характере инфицирования, источнике и путях
передачи инфекции: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата "__" ________ 200_ года.
Эпидемиолог ______________ подпись __________
Дата передачи в ФГУЗ "__" ________ 200_ года.