Приложение к Приказу от 16.08.2006 г № 46-О/А
Герб
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
Управление Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека
по Нижегородской области
____________________________
(регистрационный номер дела)
ПРОТОКОЛ
опроса потерпевшего/свидетеля
об административном правонарушении
"___" _________ 20__ г.
город Нижний Новгород, ул. Тургенева, дом 1. Управление Федеральной службы
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Нижегородской области
─────────────────────
(место составления)
Опрос начат в ____ ч. ____ мин.
Опрос окончен в ____ ч. ____ мин.
отдела
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
благополучия человека по Нижегородской области
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(должность, орган, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
в помещении кабинете N Управления Федеральной службы по надзору в сфере
------------------------------------------------
защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(каком именно)
на основании ст. 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях, опросил по делу об административном правонарушении N _____
в отношении _______________________________________________________________
по ст. ___ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
в качестве потерпевшего/свидетеля:
(нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Место жительства или регистрации, телефон ______________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Родной язык ____________________________________________________________
7. Образование ____________________________________________________________
8. Место работы, должность, телефон _______________________________________
___________________________________________________________________________
9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя _________
___________________________________________________________________________
Русским языком ______________, в услугах переводчика ______________________
(владею/не владею) (нуждаюсь/не нуждаюсь)
и желаю давать показания на ______________________________________ языке.
_______________
(подпись)
Отметка об уведомлении лица, дающего объяснения, и участвующих
(присутствующих) лиц до начала взятия показаний о применении:
___________________________________________________________________________
(фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов фиксации
показаний)
______________
(подпись)
перед опросом мне разъяснены права, предусмотренные ст. 25.6, 25.2 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях, в том числе право
знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять
доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической
помощью защитника, давать показания на родном языке или языке, которым
владеет, пользоваться бесплатной помощью переводчика, делать замечания по
поводу правильности занесения его объяснений.
_______________________
(подпись опрашиваемого)
По существу могу объяснить следующее:
___________________________________________________________________________
(объяснения излагаются от первого лица, по возможности дословно,
___________________________________________________________________________
а также излагаются поставленные опрашиваемому вопросы и ответы на них)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если есть приложение, то указать на это
___________________________________________________________________________
с обозначением количества листов)
Протокол мною прочитан (переведен мне на ___________________________ язык).
Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило
(ненужное вычеркнуть) _____________________________________________________
(если имеются, то какие именно)
Лицо, в отношении которого
ведется производство по
делу об административном
правонарушении
___________ ____________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________ ___________ ____________________
(должность лица, (подпись) (инициалы и фамилия)
составившего протокол)