Приложение к Приказу от 30.04.2004 г №№ 503-В, 413
АКТ
ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО
И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Дата и место выявления несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и место рождения несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место учебы, работы несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место жительства несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и место доставления несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год, полное наименование ОВД)
Основание доставления несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кем доставлен
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника ОВД)
Дата и наименование лечебно-профилактического учреждения, куда
доставлен несовершеннолетний
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год, полное наименование
лечебно-профилактического учреждения
Мною осмотрен и принят несовершеннолетний
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность работника лечебно-профилактического учреждения,
Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подробное описание причины отказа)
Должность, специальное звание, Должность, Ф.И.О. работника
Ф.И.О. сотрудника ОВД лечебно-профилактического
подпись учреждения
подпись
Данные о несовершеннолетнем заполняются с его слов сотрудником ОВД
в двух экземплярах