Приложение к Приказу от 28.07.2006 г № 3097
В лицензионную палату
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий
__________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименование (в случае, если
__________________________________________________________________
имеется), в том числе фирменное наименование, и
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (или физического лица),
__________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего его личность)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на _______________
__________________________________________________________________
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
по ________________ организациям или _____________________________
(количество)
__________________________________________________________________
(указывается наименование организации и (или) место осуществления
__________________________________________________________________
деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документ, подтверждающий оплату прилагаю.
Контактный телефон _______________________________________________
(указывается номер телефона и код города)
__________________________________ _______________________________
(должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица)
__________________________________
(Ф.И.О. уполномоченного лица)
М.П.
"___" ______________ 200__ г.