Приложение к Приказу от 28.07.2006 г № 3097
В лицензионную палату
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
(о дополнении адреса места осуществления деятельности)
__________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования (в случае если
имеется), в том числе фирменное наименование,
__________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность))
__________________________________________________________________
директор (индивидуальный предприниматель) ________________________
(Ф.И.О.,
__________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего его личность)
__________________________________________________________________
место нахождения _________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица
__________________________________________________________________
(места жительства - для индивидуального предпринимателя))
почтовый адрес ___________________________________________________
__________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОГРН ___________________; ________________________________________
__________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый
государственный реестр)
ИНН ____________________; ________________________________________
__________________________________________________________________
(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в
налоговом органе)
просит предоставить лицензию (дополнить адрес места осуществления
деятельности) на _________________________________________________
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
__________________________________________________________________
на территории Нижегородской области Российской Федерации сроком на
5 лет.
Контактный телефон ______________________________________________
(указывается номер телефона и код города)
________________________________ ________________________________
(должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица)
_________________________________
(Ф.И.О. уполномоченного лица)
М.П.
"___" _______________ 200_ г.