Приложение к Приказу от 05.07.2006 г №№ 705-В, 175-О Положение
Положение
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ), Федеральным законом от 18.10.2007 N 230-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование", методическими рекомендациями ФФ ОМС от 12.05.1999 "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ", Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи и другими нормативными актами.
Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи на территории Нижегородской области, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности, форм собственности (далее - медицинские учреждения).
Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем, качество и условия предоставления медицинских услуг, закрепляет применение к медицинским учреждениям мер финансового воздействия за ненадлежащее качество медицинской помощи застрахованным, а также за другие нарушения договорных обязательств между медицинским учреждением, Территориальным фондом ОМС Нижегородской области (далее - ТФ ОМС Нижегородской области), страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).
Основными задачами контроля качества медицинской помощи являются: оценка правильности выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты) (протоколами ведения больных) в ЛПУ Нижегородской области и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, договора на предоставление медицинской помощи с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан, договора о финансировании Территориальным фондом ОМС расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, иными договорами, заключенными в соответствии с действующим законодательством; обеспечение эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения, целевого и рационального использования средств ОМС.
2.ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретном медицинском учреждении;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекшее за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;
- контроль реализации управленческих решений;
- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных средств на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;
- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно;
- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;
- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней и ОМС.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений, врачебными комиссиями (далее - ВК), главными штатными, а также внештатными специалистами всех уровней, входящими в регистр внештатных медицинских экспертов, утвержденный в установленном порядке.
Абзац исключен
На уровне медицинского учреждения контроль качества медицинской помощи является функцией:
- заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);
- заместителей руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. (вторая ступень экспертизы);
- врачебных комиссий медицинских учреждений (третья ступень экспертизы);
- органы управления здравоохранения осуществляют контроль качества оказанной медицинской помощи на территории Нижегородской области, в том числе в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты) (протоколами ведения больных) в пределах своей компетенции (четвертая ступень экспертизы).
Ведомственная экспертиза, как правило, проводится по первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и т.п.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза качества оказания медицинской помощи.
Ведомственному экспертному контролю обязательно подлежат:
1.Случаи летальных исходов.
2.Случаи развития внутрибольничных инфекций и осложнений.
3.Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.
4.Случаи повторной (в течение года) госпитализации по поводу одного и того же заболевания.
5.Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных).
6.Случаи досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья по запросам военных комиссариатов.
7.Случаи с расхождением диагнозов.
8.Пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза.
9.Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей.
10.Выписка лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями и дополнениями).
(пункт 10 введен приказом Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460)
11.Случаи осложнений, возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности, родов и послеродовом периоде.
(пункт 11 введен приказом Минздрава и ТФОМС области от 16.06.2008 N 636/141-о)
Целью ведомственного контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации льготными лекарственными средствами является:
- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении;
- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней;
- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных.
Ведомственный контроль за назначением лекарственных средств осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений, а также органами управления здравоохранения в пределах своей компетенции.
Для осуществления данного вида контроля могут привлекаться сотрудники клиник научно-исследовательских институтов, НГМА, представители профессиональных медицинских объединений.
Уровни ведомственного контроля за назначением лекарственных средств:
- заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и/или по поликлинической службе (первый уровень);
- врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения (второй уровень);
- главные внештатные и штатные специалисты органа управления здравоохранения административно-территориального образования (третий уровень);
- органы управления здравоохранения Нижегородской области (четвертый уровень).
Постоянному ведомственному контролю подлежат случаи назначения гражданам лекарств:
- входящих в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденный соответствующими нормативными документами;
- сверх утвержденного территориального Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной программы ОМС, являющегося частью Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи (далее - Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств);
- при одномоментном назначении одним врачом пяти и более препаратов;
- часть 4 исключен
а также:
- качество ведения учетной медицинской документации в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. 030П/у), сведений о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);
- хранение и выдача рецептурных бланков;
- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных средствах, выписываемых врачами (фельдшерами);
- обоснованность назначения лекарственных средств, кратность их применения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных) и перечнем лекарственных средств, утвержденным в установленном порядке (обоснованность назначения лекарственного средства при нетипичном течении заболевания и (или) сочетанной патологии, при назначении комбинаций лекарственных средств, а также при индивидуальной непереносимости лекарственных средств);
- соблюдение правил и сроков назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями и дополнениями).
Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи проводится в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2002 N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений".
Заведующий стационарным подразделением в течение месяца проводит экспертизу всех случаев лечения и оформляет результаты не менее 10% проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02), заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 30 - 50 экспертиз в течение месяца с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02), заместители руководителей медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02), врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения - в зависимости от цели экспертизы с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02). Заведующими стационарными и амбулаторно-поликлиническими подразделениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовый период, проводится ведомственная экспертиза не менее 50% случаев оказанной медицинской помощи данной категории больных ежемесячно. Контроль за проведением данной ведомственной экспертизы осуществляется главным врачом или его заместителями.
Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи предусматривает сопоставление ее с действующими Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения конкретных заболеваний.
Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам льготных рецептов на лекарства, входящие в Перечень лекарственных средств, осуществляются на первом уровне контроля ежедневно.
Экспертизе подвергается не менее 15% амбулаторных карт пациентов.
Обязательному постоянному контролю первого уровня подлежат все случаи выписки льготных рецептов на лекарства, а также претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления льготных рецептов и амбулаторных карт граждан.
Периодический плановый и целевой контроль второго уровня за обоснованностью назначения лекарств на льготных условиях проводится не реже одного раза в неделю.
При плановой и целевой проверке экспертному контролю подвергаются не менее 5% амбулаторных карт граждан, получивших льготные рецепты.
Кратность проведения плановых проверок обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях:
- на третьем уровне - не реже 1 раза в квартал;
- на четвертом уровне - не реже одного раза в 2 года.
Результаты ведомственного контроля первого, второго уровня оформляются в виде записей в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).
Результаты проведения плановых и целевых ведомственных экспертиз обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях оформляются в виде справки (акта) произвольной формы.
Контроль за рациональным назначением лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями и дополнениями).
Методика контроля качества медицинской помощи является единой как для ведомственного, так и вневедомственного контроля (раздел 5 настоящего Положения).
3.ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится в пределах своей компетенции иными субъектами, не являющимися субъектами системы здравоохранения.
Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной Программе государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи.
Объектом вневедомственного контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных).
Основными задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- организация в пределах своей компетенции медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) из средств ОМС;
- организация и проведение в пределах своей компетенции контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств гражданам на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;
- повышение ответственности медицинских учреждений за соблюдение договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг;
- организация и проведение в пределах своей компетенции медико-экономической экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.
4.ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
Вневедомственный контроль качества в системе ОМС (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи) организуется в соответствии с законодательством РФ, договорами, предусмотренными Правилами ОМС населения Нижегородской области, и другими договорами, заключенными в соответствии с действующим законодательством, и настоящим Положением.
Организацию и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют специалисты ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в Регистр внештатных медицинских экспертов (далее - Регистр) в пределах своей компетенции.
Абзац исключен
При необходимости на время проведения экспертизы внештатный эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя медицинского учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.
Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, специалистам ТФ ОМС и врачам-экспертам СМО оформляется соответствующий допуск с учетом положений, предусмотренных приказом ФОМС от 25.03.1998 N 30, соответствующими приказами ТФ ОМС Нижегородской области и СМО.
При привлечении внештатных врачей-экспертов, входящих в Регистр, ТФ ОМС или СМО оплачивают проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи по договорам возмездного оказания услуг.
Порядок оплаты работы внештатных врачей-экспертов по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС определяется на основании приказов, регламентирующих оплату труда работников здравоохранения, а также в соответствии с объемом и сложностью выполняемой работы (таблица 1).
Таблица 1
Объем вневедомственных медицинских экспертиз
в зависимости от категории сложности
(за 6,5 часов)
| Категории сложности экспертиз | Количество экспертиз медицинских карт | |
| стационарного больного | амбулаторного больного | |
| 1 | 10 | 20 |
| 2 | 5 | 10 |
| 3 | 1 | 5 |
Категории сложности вневедомственных медицинских экспертиз
1-я категория:
- экспертиза, не требующая дополнительной документации (кроме медицинской карты стационарного или амбулаторного больного).
2-я категория:
- экспертиза случаев, требующих изучения дополнительной документации или привлечения других экспертов, имеющих соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи;
- экспертиза случаев развития внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;
- экспертиза случаев первичного выхода на инвалидность;
- экспертиза случаев с удлинением или укорочением сроков лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных);
3-я категория:
- экспертиза летальных исходов;
- экспертиза случаев с расхождением диагнозов;
- экспертиза случаев по жалобам, судебным искам застрахованных (их законных представителей) и страхователей.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя:
- медико-экономический контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и действующему на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС;
- медико-экономическую экспертизу медицинской помощи;
- экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ЛПУ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ (по запросам других фондов ОМС);
- экспертизу проведенной диспансеризации населению Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Медико-экономический контроль проводится специалистами СМО (в случае необходимости - специалистами ТФ ОМС или его филиалов, в т.ч. при проведении диспансеризации населению Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации) по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.
Медико-экономическому контролю сплошным методом подвергаются все реестры на оплату медицинской помощи с целью:
- проверки принадлежности застрахованных к СМО;
- проверки правильности оформления реестров счетов медицинской помощи;
- проверки в реестрах обоснованности применения тарифов;
- анализа соблюдения протоколов ведения больных (в части сроков лечения);
- проверки соответствия видов оказываемой медицинской помощи действующей лицензии и согласованным сетевым показателям;
- анализа медико-статистической информации.
Реестры за оказанную медицинскую помощь представляются ЛПУ ежемесячно в утвержденном порядке (в том числе за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ).
В случае если ЛПУ не представило реестр за оказанную медицинскую помощь за прошедший месяц в полном объеме, допускается представление дополнительных реестров в срок, не превышающий трех месяцев, следующих за отчетным.
В случае наличия объективных причин, по которым ЛПУ не представило дополнительные реестры за оказанную медицинскую помощь в установленные сроки, СМО принимает к экспертизе и оплате дополнительные реестры при наличии сопроводительного письма с указанием причин (патологоанатомическая, судебная экспертизы, уточнение позиций реестра и т.д.).
В соответствии с разделами 5.2 и 6 настоящего Положения в случае выявления дефектов и нарушений по итогам медико-экономического контроля реестров за оказанную медицинскую помощь оплата позиций реестров отклоняется или может быть приостановлена.
На основании медико-экономического контроля реестров, в том числе реестров счетов проведенной диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами, при выявлении дефектов и нарушений, указанных в разделе 5.2 настоящего Положения, медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинской помощи с направлением уведомления о финансировании (приложения 7, 10 Положения). Оформление уведомлений о финансировании обязательно, в том числе в случае отсутствия дефектов и нарушений.
Результаты медико-экономического контроля реестров служат поводом для организации в медицинском учреждении медико-экономической экспертизы медицинской помощи. По результатам медико-экономической экспертизы формируется уведомление о финансировании N 2 (приложение 8 Положения). При необходимости уточнения информации специалисты ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО запрашивают непосредственно в медицинском учреждении карту выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, талон к сопроводительному листу "скорой помощи", первичную медицинскую документацию и пр. Медико-экономическая экспертиза медицинской помощи проводится с целью подтверждения обоснованности объемов медицинской помощи, предъявленной к оплате, на их соответствие с записями в первичной медицинской и учетно-отчетной документации лечебно-профилактических учреждений по конкретным случаям оказания медицинской помощи застрахованному.
Специалистами территориального фонда ОМС проводится медико-экономический контроль и экспертиза:
- обоснованности выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Соглашением о взаимодействии при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на территории Нижегородской области;
- экспертиза качества медицинской помощи, оказанной жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ;
- медико-экономический контроль и экспертиза проведенной диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Экспертиза качества медицинской помощи представлена двумя видами: плановая (тематическая, очная) экспертиза качества и целевая экспертиза качества медицинской помощи.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется специалистами СМО в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и включает в себя вневедомственную экспертизу объемов медицинской помощи в системе ОМС, контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.
Графики плановой экспертизы качества оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области и г. Н.Новгорода составляются СМО, утверждаются ТФ ОМС, и согласовываются с министерством здравоохранения Нижегородской области (в части муниципальных ЛПУ г. Н.Новгорода с департаментом здравоохранения администрации г. Н.Новгорода), и доводятся до сведения всех страховых медицинских организаций и ЛПУ, работающих в системе ОМС Нижегородской области. Графики составляются из расчета планового контроля каждого медицинского учреждения не реже 1 раза в 2 года. СМО, не осуществляющие функции страховщика неработающего населения на территории муниципального образования, могут проводить плановые проверки ЛПУ в составе экспертных групп СМО, ответственных за организацию ОМС неработающего населения муниципальных образований Нижегородской области и районов г. Н.Новгорода.
Страховые медицинские организации, осуществляющие страхование неработающего населения, проводят контроль качества медицинской помощи в соответствии с условиями заключенных государственных контрактов на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области.
(абзац введен приказом Департамента здравоохранения и ТФОМС области от 08.10.2007 N 1210-в/270-о)
В каждом медицинском учреждении плановой вневедомственной экспертизе должно быть подвергнуто по каждой СМО не менее 2,5% законченных случаев СБО по стационарной и стационарозамещающим видам медицинской помощи и не менее 1% законченных случаев СПО по амбулаторно-поликлинической и стоматологической помощи за проверяемый период. При проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, экспертизе в обязательном порядке должно быть подвергнуто не менее 25% случаев оказания медицинской помощи данной категории женщин.
По результатам плановой экспертизы качества медицинской помощи оформляется Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (далее - Акт) при необходимости с приложением справки (пояснительной записки). При необходимости формируется уведомление о финансировании N 3.
За 10 рабочих дней до начала плановой проверки СМО направляет в ЛПУ перечень медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного, подлежащих экспертизе.
Плановая экспертиза осуществляется специалистами ТФ ОМС в составе комиссий по проведению проверок по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования ЛПУ, при проведении которого допускается оформление справки (акта) произвольной формы.
Целевой называется вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу, в том числе по оплаченным СМО случаям лечения застрахованных.
Поводами для проведения целевой вневедомственной экспертизы являются:
1.Необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи по оплаченным позициям реестров, в том числе в случае превышения лечебно-профилактическим учреждением утвержденных плановых сетевых показателей.
(пункт 1 в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460)
2.Случаи летальных исходов.
3.Случаи развития внутрибольничных инфекций.
4.Случаи первичного выхода на инвалидность.
5.Пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза.
6.Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке, в том числе в обязательном порядке случаи уменьшения более чем на 15% срока госпитализации по сравнению со Стандартами по результатам медико-экономического контроля.
(пункт 6 в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460)
7.Письменная жалоба пациента или страхователя в ТФ ОМС или филиал ТФ ОМС, СМО на качество медицинской помощи.
8.Запросы ТФ ОМС, СМО других субъектов РФ.
9.Осуществление медико-экономической экспертизы обоснованности назначения и выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, предусмотренного Соглашением о взаимодействии при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на территории Нижегородской области.
(пункт 9 в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460)
10.Проведение экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.
(пункт 10 в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460)
11.Все случаи возникновения осложнений у женщин в период беременности, родов и послеродовом периоде.
(пункт 11 введен приказом минздрава и ТФОМС Нижегородской области от 16.06.2008 N 636/141-о)
12.Другие поводы для проведения целевой экспертизы (обязательно четкое указание повода экспертизы).
По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи составляется Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение 1 Положения) с формированием уведомления о финансировании N 3 (приложение 9 Положения) или Акт экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации (далее - Акт) (приложение 2 Положения).
Все целевые экспертизы проводятся в течение последних 10 рабочих дней месяца или в иные сроки по согласованию с главным врачом ЛПУ, в удобное для ЛПУ время (за исключением экспертиз, проводимых ТФ ОМС). Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи в одном ЛПУ в течение года не лимитируется.
СМО не позднее чем за пять рабочих дней до начала проведения медико-экономической экспертизы и/или целевой экспертизы качества медицинской помощи обязана уведомить администрацию лечебно-профилактического учреждения о сроке ее начала в письменной форме, содержащей необходимую информацию о подготовке медицинской документации для проведения экспертизы.
Экспертизы по сформированным уведомлениям N 1 должны быть проведены в срок не позднее 3 месяцев со дня представления ЛПУ реестра и счета-фактуры в СМО. В случае невозможности СМО осуществить медико-экономическую экспертизу в указанный срок позиции реестров считаются необоснованно приостановленными и СМО обязана их оплатить.
Для проведения экспертизы эксперт обязан вместе с распоряжением на проведение экспертизы (приложения 3, 4 настоящего Положения) предъявить администрации медицинского учреждения служебное удостоверение и вкладыш к нему о праве на доступ к сведениям, составляющим согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну.
На время проведения экспертизы администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая медицинские документы (медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного и пр.). Медицинская документация для проведения целевых экспертиз вне ЛПУ предоставляется эксперту по запросу на предоставление (изъятие) медицинских документов (приложение 6).
Медицинская документация выдается под ответственность эксперта ТФ ОМС (филиала ТФ ОМС), СМО на срок, не превышающий 21 рабочего дня. Задержка медицинского учреждения в выдаче документации без уважительных причин, превышающая 3 дня (для умерших - 30 дней), влечет за собой уменьшение размеров оплаты медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются: передача документа в правоохранительные органы и другие уполномоченные организации в соответствии с действующим законодательством при соответствующем оформлении или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.
В особо сложных случаях по соглашению с администрацией медицинского учреждения эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 30 дней. Не могут быть изъяты документы общего пользования по медицинскому учреждению или отделению в целом (за исключением случаев, установленных законодательством).
Эксперт, врач-эксперт, специалист ТФ ОМС или СМО имеют право (по согласованию с администрацией) проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью контроля условий оказания медицинской помощи и реализации прав застрахованных.
Специалисты исполнительной дирекции ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО в рамках своей компетенции имеют право проверки условий оказания и качества медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках программы ОМС, а также постоянно проживающим на территории других субъектов РФ в т.ч. застрахованным на территориях других субъектов РФ, в рамках базовой программы ОМС и получившим медицинскую помощь в медицинских учреждениях Нижегородской области.
В процессе проведения экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента или работает в данном медицинском учреждении.
О результатах проведенных в рамках своей компетенции экспертиз качества медицинской помощи эксперт ТФ отчитывается перед исполнительной дирекцией ТФ ОМС Нижегородской области (руководством филиала ТФ), эксперт СМО - перед руководством СМО и исполнительной дирекции ТФ ОМС (по требованию) в соответствии с утвержденными ФОМС и ТФ ОМС формами статистической отчетности и формами документации, предусмотренными настоящим Положением (Акт экспертной оценки) (приложения 1, 2 настоящего Положения) и другими нормативными документами.
В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и другими договорами, стороны обеспечивают предоставление исчерпывающей взаимной информации о результатах экспертизы качества медицинской помощи.
По истечении каждого полугодия специалистами ТФ ОМС Нижегородской области совместно с главными специалистами (врачами-экспертами) филиалов ТФ ОМС, врачами-экспертами СМО и специалистами министерства здравоохранения Нижегородской области составляется аналитический обзор причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и по мере необходимости разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Вневедомственный медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза медицинской помощи и экспертиза качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Нижегородской области проводятся на территории по единым методологическим принципам и технологии (раздел 5 настоящего Положения);
5.МЕТОДИКА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Настоящая методика разработана с целью повышения качества медицинской помощи, совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях, защиты прав населения Нижегородской области в области охраны здоровья и является единой для всех субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам (протоколам ведения больных) и устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг.
В основе вневедомственной оценки качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях Нижегородской области, лежит количественная оценка случаев нарушений при:
- установке диагноза;
- проведении диагностических мероприятий;
- проведении медикаментозного лечения;
- выполнении оперативного вмешательства;
- осуществлении послеоперационного лечения;
- оценке конечного результата;
- ведении первичной медицинской документации;
- проведении экспертной работы.
Для стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений ведомственному и вневедомственному контролю подлежат законченные СБО и случаи поликлинического обслуживания (СПО) с исходами: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. Прочие исходы стационарного и амбулаторного лечения (отказ от лечения по инициативе больного, выписка за нарушение режима) ведомственной и вневедомственной оценке не подлежат.
Проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации, принятой и утвержденной соответствующими нормативными документами.
При проведении ведомственного и вневедомственного контроля качества обследования в поликлиниках экспертиза качества медицинской помощи проводится по медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у). В консультативных поликлиниках сведения о пациентах оформляются в Журнале консультативных заключений, утверждаемом органом управления здравоохранения субъекта РФ.
Ответственность за соблюдением единой методики контроля качества медицинской помощи возлагается в случаях, предусмотренных законодательством:
- при проведении в медицинском учреждении ведомственного контроля - на главного врача;
- при проведении вневедомственного контроля - на специалистов исполнительной дирекции ТФ ОМС, главных специалистов (врачей-экспертов) филиалов ТФ ОМС, руководителей СМО (руководителей соответствующих служб СМО, врачей-экспертов СМО).
При проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (целевой и плановой) главный специалист (врач-эксперт) филиалов ТФ ОМС, врач-эксперт СМО составляет Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (далее - Акт) (приложение 1 настоящего Положения). Акт составляется в двух экземплярах (один - для медицинского учреждения, второй - для страховщика).
Акты должны включать всю необходимую информацию для анализа качества и эффективности оказанной медицинской помощи, контроля ее соответствия протоколам ведения больных (см. раздел 5.4 настоящего Положения).
При проведении вневедомственной экспертизы количественная оценка случаев выявленных нарушений оформляется в Акте в соответствии с разделом 5.1 настоящего Положения.
Абзацы 11 - 14 исключены
Организация и проведение медико-экономического контроля за проведением диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации осуществляются специалистами Территориального фонда ОМС и его филиалов. Перечень дефектов и нарушений при проведении экспертизы диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации представлен в таблице 4.
В случае обнаружения при проведении вневедомственной экспертизы дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи страховщиком к медицинскому учреждению применяются размеры уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с разделом 5.2 настоящего Положения.
Результаты проведенных экспертиз доводятся до сведения лечащих врачей, руководителей медицинского учреждения, органов управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО и других заинтересованных лиц в пределах их компетенции.
5.1.Оценка качества медицинской помощи
Таблица 2
| N п/п | Критерии оценки | Кол-во нарушений | N мед. карт |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| I. Оценка диагноза | |||
| Диагнозы клинические заключительные основного и сопутствующего заболеваний: | |||
| 1. | Установлены в соответствии с общепринятыми классификациями | ||
| 2. | Не отражают основные положения общепринятых классификаций | ||
| 3. | Диагноз клинический заключительный заболевания не указан или установлен несвоевременно | ||
| 4. | Не соответствуют клинико-диагностическим данным | ||
| II. Оценка диагностических мероприятий | |||
| Диагностические исследования: | |||
| 1. | Проведены согласно протоколу ведения больных | ||
| 2. | Проведены не в полном объеме или поздно | ||
| 3. | Проведены непоказанные и/или не в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных) | ||
| 4. | Не выполнены | ||
| III. Оценка адекватности методов лечения | |||
| Лекарственные средства использовались: | |||
| 1. | Согласно протоколам ведения больных | ||
| 2. | Адекватно, но имела место полипрагмазия и/или политерапия | ||
| 3. | Вне протокола ведения больных и/или не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, без решения ВК | ||
| 4. | Не эффективно, или не в полном объеме (при наличии показаний), и/или без учета противопоказаний, и/или без учета совместимости лекарственных средств | ||
| 5. | Лечение не соответствовало диагнозу или не проводилось | ||
| IV. Оценка оперативного вмешательства | |||
| Операция выполнена: | |||
| 1. | Своевременно, в необходимом объеме, технически правильно (в т.ч. при инкурабельных заболеваниях и заболеваниях, требующих выполнения калечащих операций) | ||
| 2. | Несвоевременно вследствие организационных или тактических причин, объем оперативного вмешательства не соответствует протоколу ведения больных, при выполнении операции допущены технические погрешности, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения и/или возникновение осложнений | ||
| 3. | Несвоевременно вследствие организационных или тактических причин, объем оперативного вмешательства не соответствует протоколу ведения больных, при выполнении операции допущены технические погрешности, повлекшие за собой возникновение осложнений, и/или увеличение сроков лечения, и/или перевод больного в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход | ||
| Включают любые осложнения, связанные с выполнением оперативного вмешательства (кровотечения, перитониты, абсцессы, нагноение раны, свищи и др.), за исключением случаев, когда возникшее осложнение является закономерным течением заболевания и не могло быть предотвращено во время выполнения операции | |||
| V. Оценка послеоперационного лечения | |||
| 1. | Послеоперационный период протекал без осложнений | ||
| Возникли послеоперационные осложнения : | |||
| 2. | Не связанные с ведением больного в послеоперационном периоде | ||
| 3. | Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, не повлекшие за собой увеличение сроков лечения | ||
| 4. | Связанные с дефектами (организационными, тактическими, техническими) ведения больного в послеоперационном периоде, повлекшие за собой увеличение сроков лечения или перевод больного в другое ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход | ||
| Включают послеоперационные осложнения, не учитываемые в шкале оценки блока ООВ (стоматиты, пролежни, пневмонии, плевриты, флебиты, постинъекционные инфильтраты и абсцессы, невриты, кишечные инфекции, гепатиты, тромбоэмболические осложнения, инфаркт миокарда, ОНМК и др.). Включают послеоперационные осложнения, развитие которых нельзя было предвидеть и предупредить | |||
| VI. Оценка конечного результата | |||
| 1. | Исход заболевания при адекватном лечении: | ||
| - выздоровление - улучшение - без перемен | |||
| 2. | Исход заболевания вследствие неадекватного лечения: | ||
| - без перемен | |||
| - с ухудшением | |||
| - наступила смерть | |||
| Оценка конечного результата не учитывается при инкурабельных заболеваниях | |||
| VII. Оценка качества оформления первичной медицинской документации и ведения больного | |||
| 1. | Записи в первичной медицинской документации нечитаемые | ||
| 2. | Записи в первичной медицинской документации неполные, неинформативные, выполнены с ненадлежащей кратностью | ||
| 3. | Ошибки заполнения листов назначений (записи на русском языке, отсутствие дозировки, способа введения, сроков назначения и отмены препаратов и т.д.) |
5.2.Перечень нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи
Таблица 3
Код | Перечень дефектов и нарушений | Размер уменьшения оплаты медицинской помощи | ||
Стационарное учреждение | Амбулаторно- поликлиническое учреждение | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |
1. | НАРУШЕНИЕ ГАРАНТИЙ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС | |||
1.1. <*> | Взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС | При наличии жалобы застрахованного, его законного представителя или страхователя в СМО, возврат необоснованно полученных денежных средств застрахованному (после проведения целевой экспертизы) | ||
1.2. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину медицинских услуг, предусмотренных базовой или Территориальной программой ОМС | 500 рублей | 100 рублей | |
1.3. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Отказ в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам субъектов РФ, в том числе по мотивам отсутствия страхового медицинского полиса | 500 рублей | 500 рублей | |
<*> Возврат необоснованно полученных средств осуществляется в соответствии с Порядком возмещения ущерба застрахованным, утвержденным приказом МЗ и ТФ ОМС Нижегородской области от 25.03.2002 N 204-в/47-о. После проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. раздел 5.3 настоящего Положения) | ||||
2. | ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОБЪЕМА И КАЧЕСТВА | |||
2.1. | Невыполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных) | 5% стоимости лечения | 5% стоимости посещений | |
2.2. | Невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, повлекшее за собой: | |||
2.2.1. | Перевод пациента в другой стационар из-за ятрогенных заболеваний (осложнений) | 30% стоимости лечения | 0 | |
2.2.2. | Прогрессирование, осложнение течения и/или удлинение сроков лечения основного заболевания | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений | |
2.2.3. | Внутрибольничное инфицирование пациента | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений | |
2.2.4. | Первичный выход на инвалидность | |||
2.2.4.1. | I степень ограничения способности к трудовой деятельности | 50% стоимости лечения | 50% стоимости посещений | |
2.2.4.2. | II - III степень ограничения способности к трудовой деятельности | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений | |
2.2.5. | Летальный исход | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений | |
2.3. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного, превышение сроков лечения | 500 рублей | 100 рублей | |
2.4. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного и/или повторную госпитализацию | 1000 рублей | 0 | |
2.5. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии показаний, повлекшее за собой ухудшение состояния | 0 | 1000 рублей | |
2.6. | Преждевременная выписка из стационара, повлекшая за собой ухудшение состояния пациента | 50% стоимости лечения | 0 | |
2.7. | Несвоевременный или неосуществленный перевод пациента при наличии показаний в ЛПУ более высокого уровня, приведший к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению и/или утяжелению течения заболевания | 50% стоимости лечения | 0 | |
2.8. | Пропущенные случаи: | |||
2.8.1. | Онкологических заболеваний | 500 рублей | 500 рублей | |
2.8.2. | Глаукомы | |||
2.8.3. | Туберкулеза | |||
2.8.4. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Заболеваний, передаваемых половым путем | |||
2.9. | Несоответствие диагноза клинического заключительного основного заболевания клинико-диагностическим данным | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений | |
2.10. <*> (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Обоснованные жалобы пациентов (их законных представителей) или страхователей | 500 рублей | 100 рублей | |
2.11. <**> | Невыполнение требований в части направления работающих граждан в отделения реабилитации специализированных санаториев | 10% стоимости лечения | 0 | |
<*> После проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) <**> Ввести в действие с 01.07.2006 | ||||
3. | НАНЕСЕНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА СТРАХОВЩИКУ | |||
3.1. | Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг: | |||
3.1.1. | Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях | 100% стоимости лечения | 0 | |
3.1.2. | Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара | 100% разницы суммы, предъявленной к оплате, и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара | 0 | |
3.1.3. | Необоснованная задержка пациента в стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения) | 100% стоимости лечения по действующему тарифу за фактические дни задержки | 0 | |
3.1.4. | Выполнение пациенту непоказанных медицинских услуг | 10% стоимости лечения | 10% стоимости посещения | |
3.1.5. | Выставление счета за неоказанные медицинские услуги | 100% стоимости лечения | 100% стоимости посещений | |
3.1.6. | Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения, профилю коек, виду медицинских услуг и/или фактически оказанной медицинской помощи | 100% разницы суммы, предъявленной к оплате, и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | 100% разницы суммы, предъявленной к оплате, и суммы, рассчитанной по соответствующему тарифу | |
3.1.7. | Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачено за счет других источников | 100% стоимости лечения | 100% стоимости лечения | |
3.1.8. <*> | Несоответствие длительности лечения, предъявленной к оплате, фактическому пребыванию пациента в стационаре | 100% разницы суммы, предъявленной к оплате, и суммы, рассчитанной за фактическое пребывание пациента в стационаре | 0 | |
3.1.9. <*> | Несоответствие количества посещений, предъявленных к оплате, фактическому количеству посещений в поликлинику | 0 | 100% разницы суммы, предъявленной к оплате, и суммы, рассчитанной за фактические посещения в поликлинику | |
<*> После проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | ||||
3.1.10. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС (для иногородних больных - не входящих в Базовую программу ОМС) | Позиция реестра отклоняется от оплаты | ||
3.1.11. | Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или отделении, не входящим в систему ОМС области | |||
3.1.12. | Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба | |||
3.1.13. | Медицинская помощь оказана жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ | |||
3.1.14. | Позиция реестра оплачена ранее (повторное выставление счета) | |||
3.1.15. | Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в ЛПУ (в т.ч. при нарушении законодательства о лицензировании медицинской деятельности) | |||
3.1.16. | Медицинская помощь оказана пациенту, застрахованному другим страховщиком | |||
3.1.17. | Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т.ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС | |||
3.1.18. | Предъявление видов медицинской помощи, не заявленных в согласованных сетевых показателях ЛПУ | |||
3.1.19. (введен приказом Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами | Отклоняется от оплаты сумма, выставленная (оплаченная) за сроки лечения, которые превышают предусмотренные Стандартами | ||
3.2. | Неточности в составлении реестра: | |||
3.2.1. | Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-Х по основному заболеванию | Позиция реестра отклоняется от оплаты, ЛПУ вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет-фактуру | ||
3.2.2. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Несоответствие диагноза, вида медицинских услуг профилю койки (профилю врачебной специальности) | |||
3.2.3. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Несоответствие предъявленного тарифа профилю койки (профилю врачебной специальности), периоду действия тарифа | |||
3.2.4. | Дублирование позиций в одном реестре | |||
3.2.5. | Отсутствие кода исхода заболевания | |||
3.2.6. | Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из стационара | |||
3.2.7. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Отсутствие данных полиса ОМС или указанные данные полиса ОМС содержат недостоверную и/или неполную информацию, затрудняющую идентификацию застрахованного | |||
3.2.8. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Отсутствие адреса регистрации (для неработающих и иногородних) или места работы (для работающих) | |||
3.2.9. | Отсутствие пациента в регистре застрахованных СМО, в т.ч. проверенных по регистру страхователей (отсутствие договора страхования) | |||
3.2.10. | Заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку) | |||
3.2.11. | Включение в реестр позиций несоответствующей категории населения | |||
3.2.12. | Дублирование позиций в реестрах по работающему и неработающему населению | |||
3.3. (в ред. приказа Департамента здравоохранения и ТФОМС области от 08.10.2007 N 1210-в/270-о) | Прочие объективные причины приостановления оплаты: | |||
3.3.1. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке без решения врачебной комиссии | Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы | ||
3.3.2. | На рассмотрении в ТФ ОМС (филиале ТФ ОМС), СМО находится письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя | |||
3.3.3. | Случаи летальных исходов | |||
3.3.4. | Случаи первичного выхода на инвалидность | |||
4. | ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ, ЗАТРУДНЯЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ | |||
4.1. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Отказ администрации медицинского учреждения в проведении медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренной договором на предоставление лечебно- профилактической помощи | 1% от суммы финансирования ЛПУ за проверяемый период | 1% от суммы финансирования ЛПУ за проверяемый период | |
4.2. | Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения и пр.) | 10% стоимости лечения | 10% стоимости лечения | |
4.3. | Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин | 100% стоимости лечения | 100% стоимости лечения | |
Таблица 4 исключена
Таблица 4
| Код | Дефекты и нарушения в организации и проведении ЛПУ диспансеризации | Размер уменьшения оплаты |
| 6.1 | ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ | |
| 6.1.1 | Представление реестра счета ЛПУ, не заключившим договоры на проведение диспансеризации населения Нижегородской области, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации | Реестр счета отклоняется от оплаты в полном объеме |
| 6.1.2 | Проведение диспансеризации населению Нижегородской области, не подпадающим под действие нормативно-правовых актов Российской Федерации | Отклоняется от оплаты позиция реестра счета |
| 6.1.3 | Дублирование позиции реестра | Отклоняется от оплаты позиция реестра счета |
| 6.1.4 | Проведение диспансеризации не в полном объеме | Отклоняется от оплаты позиция реестра счета до проведения в полном объеме |
| 6.1.5 | Учет результатов предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических и функциональных исследований, в том числе проведенных во время стационарного обследования и лечения, превышающих установленные нормативными документами сроки их проведения | Отклоняется от оплаты позиция реестра счета до проведения в соответствии с требованиями нормативных документов |
| 6.1.6 | Проведение диспансеризации гражданам Нижегородской области, не подпадающим под ее проведение в связи с возрастом | Отклоняется от оплаты |
| 6.1.7 | Предъявление к оплате ранее оплаченных случаев диспансеризации, в том числе проведенной в другом ЛПУ, за исключением проведения диспансеризации лицам, нуждающимся в повторном проведении диспансеризации по причинам, установленных нормативными документами | Отклоняется от оплаты |
| 6.1.8 | Гражданин не застрахован по ОМС (отсутствует в ЕРЗ) | Отклоняется от оплаты |
| 6.2 | ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ЛПУ | |
| 6.2.1 | Отсутствие в ЛПУ медицинской документации, подтверждающей проведение диспансеризации | Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай |
| 6.2.2 | Отсутствие в первичной медицинской документации (полностью или частично) записи врачей-специалистов об осмотрах и (или) результатов проведенных обследований | Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай |
| 6.2.3 | Проведение диспансеризации гражданам Нижегородской области, не подпадающим под ее проведение в связи с возрастом | Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай |
| 6.2.4 | Учет результатов предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических и функциональных исследований, в том числе проведенных во время стационарного обследования и лечения, превышающих установленные нормативными документами сроки их проведения | Возврат денежных средств на счет ТФ ОМС за каждый оплаченный случай |
Таблица 6, введенная приказом Департамента здравоохранения и ТФОМС области от 08.10.2007 N 1210-в/270-о; исключена приказом Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460.
5.3.Порядок применения размеров уменьшения оплаты медицинской помощи
Размеры уменьшения оплаты медицинской помощи за действия, причинившие ущерб пациенту или страховщику, предъявляются ТФ ОМС (филиалом ТФ ОМС), СМО в соответствии со шкалой размеров уменьшения оплаты медицинских услуг (раздел 5.2 настоящего Положения) и распространяются только на конкретный экспертный случай.
В случае если медицинское учреждение допустило несколько дефектов и нарушений по одному и тому же СБО (СПО), позволяющих применить несколько размеров уменьшения оплаты, применяется только один наиболее значимый финансовый размер.
Исключение составляют случаи экспертной оценки качества медицинской помощи, при которых экспертом ТФ ОМС (филиала ТФ ОМС), СМО доказаны:
- взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС (код размера уменьшения оплаты 1.1.);
- обоснованность жалобы пациента (его законного представителя) или страхователя (код размера уменьшения оплаты 2.10.);
- несоответствие длительности лечения, предъявленной к оплате, фактическому пребыванию пациента в стационаре (код размера уменьшения оплаты 3.1.8.);
- несоответствие количества посещений, предъявленных к оплате, фактическому количеству посещений в поликлинику (код размера уменьшения оплаты 3.1.9.).
В указанных выше случаях при выявлении иных дефектов и нарушений (кроме 1.1., 2.10., 3.1.8. или 3.1.9.) допускается суммирование размеров уменьшения оплаты экспертного случая. При этом наиболее значимый из них выставляется в дополнение к размеру уменьшения оплаты медицинских услуг экспертного СБО (СПО) (т.е. в дополнение к денежным эквивалентам кодов 1.1., 2.10., 3.1.8. или 3.1.9.).
5.4.Порядок составления
специалистом (врачом-экспертом) ТФ ОМС, СМО
Акта экспертной оценки качества медицинской помощи
5.4.1. | Протокольная часть Акта заполняется по строкам в строгом соответствии с данными проанализированной ПМД | |
5.4.2. | Констатирующая часть: | |
графы "Номер медицинских карт стационарного или амбулаторного больного", "Стоимость медицинских услуг СБО (СПО) по реестру", "Коды выявленных дефектов и нарушений" заполняются отдельной строкой | ||
в графе "Коды выявленных дефектов и нарушений" приводится код размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО), повлекший за собой наиболее значимый ее размер в денежном эквиваленте. В случае применения кодов 1.1., 2.10., 3.1.8., 3.1.9. указанные коды приводятся вместе с кодом наиболее значимого размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО) через знак "сложение" | ||
в графе "Размер уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО)" приводится наиболее значимый размер в ее денежном эквиваленте. В случае применения кодов 1.1., 2.10., 3.1.8., 3.1.9. их денежный эквивалент приводится вместе с кодом наиболее значимого размера уменьшения оплаты экспертного СБО (СПО) через знак "сложение" и расчетом итоговой суммы размера уменьшения оплаты | ||
отсутствие дефектов и нарушений в соответствующих графах Акта оформляется символом "прочерк" | ||
размер уменьшения финансирования рассчитывается как сумма размеров уменьшения оплаты, проанализированных СБО (СПО) | ||
5.4.3. | Заключение Акта составляется по следующей схеме: | |
общее количество ПМД, затребованной для анализа | ||
количество представленной (проанализированной) ПМД (с разбивкой по лечебным отделениям медицинского учреждения) | ||
количество непредставленной ПМД с указанием причин | ||
перечисление характерных дефектов и нарушений (по кодам размеров уменьшения оплаты медицинских услуг) с указанием основных причин, повлекших за собой ухудшение качества медицинской помощи и/или результата лечения | ||
количественный анализ выявленных нарушений в соответствии с методикой контроля качества медицинской помощи (раздел 5 настоящего Положения) | ||
итоговая сумма размера уменьшения финансирования | ||
заверение Акта подписью эксперта (членов экспертной группы) ТФ ОМС, СМО | ||
5.4.4. | При составлении Акта первичный: | |
денежный эквивалент итоговой суммы размера уменьшения финансирования заносится в соответствующую строку Акта первичный | ||
сумма прописью заносится в п. 6 Акта первичный | ||
5.4.5. | В случае необходимости составления Акта продолжение: | |
заполняются только п. 1, 2 и 4 протокольной части Акта продолжение | ||
денежный эквивалент итоговой суммы размера уменьшения финансирования заносится в соответствующую строку последнего Акта продолжение | ||
сумма прописью заносится только в п. 6 Акта первичный | ||
5.4.6. | Предъявление результатов экспертизы руководителю медицинского учреждения или лицу, уполномоченному руководителем учреждения | |
5.4.7. | Заверение обоих экземпляров Акта печатью медицинского учреждения, подписью руководителя учреждения или лица, уполномоченного руководителем учреждения, с указанием даты предъявления Акта | |
5.4.8. (в ред. приказа Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460) | Акт экспертной оценки качества медицинской помощи служит основанием для оформления уведомления о финансировании N 2 (N 3, 4) (приложения 8, 9, 10 настоящего Положения) | |
6.ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.
Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенными между ними договорами.
Объем, качество и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:
- Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи;
- Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области;
- материалами аккредитации и лицензирования медицинских учреждений;
- нормативными документами Минздравсоцразвития РФ, органов управления здравоохранением, ФОМС и ТФ ОМС по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;
- Стандартами оказания медицинской помощи (протоколами ведения больных).
По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертом (членами экспертной группы) составляется Акт экспертной оценки, фиксирующий факт выявления дефектов и нарушений, предусмотренных разделом 5.2 настоящего Положения. Акт составляется в 2 экземплярах, подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения, заверяется печатью медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается в медицинском учреждении. Последующий расчет суммы уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта и уведомления о финансировании N 2 (N 3, 4).
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы контроля качества медицинской помощи, подтвержденные Актом экспертной оценки качества медицинской помощи. Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе 4 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров.
Договором сторон предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением уведомления о финансировании N 1 (N 2, N 3, 4) (приложения 7, 8, 9, 10 настоящего Положения). Уведомления о финансировании направляются в ЛПУ не позднее срока оплаты медицинской помощи для подтверждения суммы проведенного платежа.
В уведомлениях помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг должны быть указаны основания и суммы уменьшения оплаты услуг по каждому случаю оказания медицинской помощи (отдельных экспертных СБО/СПО), включенному в уведомление, в т.ч. по результатам:
- медико-экономического контроля предъявленных к оплате реестров;
- медико-экономической экспертизы;
(часть вторая введена приказом Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 N 108-о/460)
- экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной Актом экспертной оценки.
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождают медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
7.ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ПРИМЕНЕНИЯ СТРАХОВЩИКАМИ МЕР ФИНАНСОВОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ И РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
При несогласии медицинского учреждения с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи или с размерами уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиками медицинское учреждение имеет право оспорить их в межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области, создаваемой министерством здравоохранения Нижегородской области.
К обращению в межведомственную экспертную комиссию прикладывается протокол разногласий.
Обращение рассматривается комиссией в месячный срок с момента его поступления, в том числе путем проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы). К работе межведомственной экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи в Нижегородской области могут быть привлечены представители НРМА.
Решения принимаются комиссией коллегиально, оформляются протоколом. В случае разногласия, возникшего в ходе рассмотрения материалов, вынесенных на рассмотрение согласительной комиссии, члены комиссии имеют право выразить особое мнение с оформлением в протоколе заседания комиссии.
Если медицинское учреждение в 10-дневный срок не оспорило заключение эксперта, сумма очередного платежа, перечисляемого страховщиком на счет медицинского учреждения, уменьшается на соответствующий размер уменьшения оплаты медицинских услуг.
При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью заключений вневедомственных экспертов, частичной или полной неоплатой затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством РФ.