Приложение к Приказу от 29.08.2016 г № 2478
Информация об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, в которое направляется информация об исполнении мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее соответственно - ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)) ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - региональное отделение Фонда), предоставляющего информацию об исполнении мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида) ___________________________________________________________________________ (контактные данные работника органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда, уполномоченного на предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты)) 1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде) ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) N ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N ___ от "__" _______________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________ 2. Дата рождения: день __________________ месяц _________________ год _____ 3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев)): _____________ 4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): 4.1. государство: _____________________ 4.2. почтовый индекс: _____________________ 4.3. субъект Российской Федерации: _____________________ 4.4. район: _____________________ ┌─┐ ┌─┐ 4.5. населенный пункт (4.5.1. │ │ городское поселение 4.5.2. │ │ сельское └─┘ └─┘ поселение): ________________ 4.6. улица: __________________ 4.7. дом/корпус/строение: ____________/_____________/_____________ 4.8. квартира: __________________ ┌─┐ 5. Лицо без определенного места жительства │ │ └─┘ ┌─┐ 6. Лицо без постоянной регистрации │ │ └─┘ 7. Контактная информация: 7.1. Контактные телефоны: _________________________________________________ 7.2. Адрес электронной почты: _____________________________________________ 8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ________________________ 2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) 2.1. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья
| Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
| Медицинская реабилитация | |||
| Динамическое наблюдение | |||
| Лекарственная терапия | |||
| Немедикаментозная терапия | |||
| Прочие | |||
| Реконструктивная хирургия | |||
| Протезирование, ортезирование | |||
3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) ┌─┐ │ │ Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель └─┘ не обратился в соответствующий орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию независимо от организационно-правовых форм за предоставлением мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). ┌─┐ │ │ Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель └─┘ отказался от того или иного вида, формы и объема мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). ┌─┐ │ │ Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель └─┘ отказался от реализации ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) в целом. ┌─┐ │ │ Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА └─┘ ребенка-инвалида), при согласии инвалида (ребенка-инвалида) либо законного (уполномоченного) представителя на их реализацию: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида), по каждому невыполненному мероприятию) Дата направления информации: "__" __________ 20__ г. Руководитель (уполномоченный заместитель руководителя) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда ________________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) М.П.
Примечания:
1.Форма заполняется органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации, региональным отделением Фонда путем внесения сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации.
2.Данные раздела 1 "Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)" должны соответствовать данным выписки из ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
3.В графах таблиц раздела 2 "Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)" указываются:
графа 1 - наименование мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида);
графа 2 - исполнитель мероприятия - орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, региональное отделение Фонда, орган местного самоуправления, организация независимо от ее организационно-правовой формы;
графа 3 - дата исполнения реабилитационного или абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида);
графа 4 - делается запись "выполнено" и указываются реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных или абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, обеспечение техническими средствами реабилитации (при его наличии) или делается запись "не выполнено".