Приложение к Приказу от 15.06.2006 г № 596-В
Название ЛПУ, телефон ответственного лица _____________
| Ф.И.О. матери ребенка (полностью) | Ф.И.О. ребенка, пол | Дата рождения ребенка | Адрес роддома | Дата забора крови | Дата поступления под наблюдение в педиатрическое ЛПУ | Домашний адрес | |
| по прописке | по проживанию | ||||||
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |