Приложение к Приказу от 15.06.2006 г № 596-В
Название ЛПУ, телефон ответственного лица _____________
| N п/п | Ф.И.О. матери (полностью) | Дата родов | Дата забора крови | Дата выписки (перевода смерти) | Куда выписан (под наблюдение детской поликлиники - N, в больницу N, телефон учреждения, умер) | Домашний адрес | Телефон детской поликлиники (больницы) | ||
| по прописке | по проживанию | ||||||||
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |