Приложение к Приказу от 29.05.2006 г № 530-В
АНКЕТА СПЕЦИАЛИСТА
___________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
___________________________________________________________________________
(наименование должности по штатному расписанию)
___________________________________________________________________________
(наименование специальности)
_______________________ ___________________________ _______________________
Фамилия Имя Отчество
Количество занимаемых штатных единиц ______________________________________
| N
п/п |
Наименование |
Реквизиты |
|
1 |
2 |
| 1 |
ИНН (физического лица) |
|
| 2 |
Страховой номер индивидуального лицевого
счета Пенсионного фонда (СНИЛС) |
|
| 3 |
Дата рождения (день, месяц, год) |
|
| 4 |
Паспортные данные (серия, номер, кем
выдан, дата) |
|
| 5 |
Сведения об образовании |
|
| 5.1 |
Наименование учебного заведения |
|
| 5.2 |
Год окончания |
|
| 5.3 |
Регистрационный номер диплома |
|
| 6 |
N приказа о приеме на работу в указанной
должности |
|
| 7 |
Дата приема на работу в указанной
должности |
|
| 8 |
Квалификационная категория |
|
| 9 |
Год присвоения категории |
|
| 10 |
Дата выдачи свидетельства о повышении
квалификации в объеме 144 ч. или
сертификата специалиста |
|
| 11 |
Дата заключения дополнительного трудового
соглашения |
|
| 12 |
Дата и причина исключения из Регистра |
|
Главный врач Сотрудник
________________ ________________ ________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О) (подпись) (Ф.И.О)
"___" ____________ 200__ г. "___" ____________ 200__ г.