Приложение к Приказу от 23.09.2015 г № 01-10/88 Форма
Форма заявления о рассмотрении комиссией вопроса о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства на территории городских округов нижегородской области
Директору департамента
градостроительного развития
территории Нижегородской области
А.В. Бодриевскому
--------------------------------
от _____________________________
________________________________
(сведения о заявителе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства
на территории городских округов Нижегородской области
Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального
строительства:
Сведения о земельном участке, объекте капитального строительства, в
отношении которого запрашивается разрешение <**>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства, местоположение,
кадастровый номер, адрес, площадь, реквизиты правоустанавливающих,
правоудостоверяющих документов, реквизиты градостроительного плана
земельного участка, реквизиты проекта планировки территории)
Сведения о земельном участке, на котором расположен объект капитального
строительства, в отношении которого запрашивается разрешение <**>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(местоположение, кадастровый номер, адрес, площадь, реквизиты
правоустанавливающих, правоудостоверяющих документов, реквизиты
градостроительного плана земельного участка, реквизиты проекта планировки
территории)
Сведения о предельных параметрах разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства, отклонение от которых необходимо, и о
новых предельных параметрах
___________________________________________________________________________
(наименование указывается по документу)
Решение Инвестиционного совета при Губернаторе Нижегородской области (при
наличии):
___________________________________________________________________________
(реквизиты решения)
Градостроительное зонирование в соответствии с утвержденными правилами
землепользования и застройки муниципального образования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается территориальная зона, в границах которой расположен земельный
участок (объект капитального строительства, реквизиты правового акта об
утверждении правил землепользования и застройки городского округа)
Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения, обосновывающие неэффективное использование земельного участка
без отклонения от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства)
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень необходимых приложений указан в Приложении N 5 к приказу
департамента градостроительного развития территории Нижегородской области
от _____________ N _____________)
Заявитель ________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.
<**> Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.