Приложение к Приказу от 28.04.2006 г № 425-В
Представляют:
ГУЗ "Нижегородский областной противотуберкулезный диспансер"
ГУ НО "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и
инфекционными заболеваниями"
ГУ "Нижегородская областная детская клиническая больница" <*>
ЗАЯВКА
_________________________
(наименование ЛПУ)
на ____ квартал 2006 года на лекарственные средства,
белковые гидролизаты для бесплатного обеспечения граждан,
страдающих туберкулезом, СПИДом, ВИЧ-инфицированных,
фенилкетонурией, за счет средств областного бюджета| N п/п | Международное непатентованное название (согласно Перечню, утвержденному постановлением Правительства Нижегородской области) | Торговое наименование, дозировка, фасовка, форма выпуска | Ед. изм. | Кол-во на _____ квартал 2006 года | В том числе на месяц | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
--------------------------------
<*> ГУ "Нижегородская областная детская клиническая больница" заявку направляет на год.
Главный врач ___________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________
(Ф.И.О., N телефона)
МП