1. | ИНТЕРВЬЮЕР | ФИО | ||
(или ответственный за раздачу анкеты) | ||||
2. | РЕСПОНДЕНТ | ИМЯ | ||
3. | Контактный ТЕЛЕФОН респондента | Укажите, пожалуйста, любой контактный телефон, исключительно в целях выборочной проверки работы интервьюеров ТЕЛ.: | ||
4. | РЕГИОН | |||
(субъект Федерации) | ||||
5. | Муниципальный район/городской округ | |||