Приложение к Постановлению от 04.09.2014 г № 079/1184-5
В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N _______
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________ года рождения,
паспорт _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
_________________________________________
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
(адрес места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с тем, что 14 сентября 2014 года я буду находиться в
___________________________________________________________________________
(указать место нахождения)
по причине _______________________________________________________________,
(указать причину)
прошу включить меня в список избирателей по месту моего временного
пребывания.
_____________________ _______________________
(дата) (подпись)