Приложение к Приказу от 01.03.2006 г № 13-О

Получатель: УФК по Нижегородской области

(территориальное управление Федеральной  службы
по надзору в сфере защиты прав  потребителей  и
благополучия человека по Нижегородской области)

ИНН 5260147237

КПП 526001001
Р/с 40101810400000010002

ГРКЦ ГУ Банка России по Нижегородской области

г. Нижний Новгород
БИК 042202001

Код дохода 141 1 16 01000 01 0000 140
Код ОКАТО 22401000000

Наименование платежа: административный штраф по
постановлению N __________

Дата "__" ________ 200_ г.

Извещение

Сумма платежа: ________________ руб. _____ коп.

Получатель: УФК по Нижегородской области

(территориальное управление Федеральной  службы
по надзору в сфере защиты прав  потребителей  и
благополучия человека по Нижегородской области)

ИНН 5260147237

КПП 526001001
Р/с 40101810400000010002

ГРКЦ ГУ Банка России по Нижегородской области

г. Нижний Новгород
БИК 042202001

Квитанция

Код дохода 141 1 16 01000 01 0000 140
Код ОКАТО 22401000000

Наименование платежа: административный штраф по
постановлению N ________

Дата "__" ________ 200_ г.

Сумма платежа: ________________ руб. _____ коп.

Кассир

Плательщик (подпись)

Плательщик (Ф.И.О.) _____________________
_________________________________________
_________________________________________
ИНН _____________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Адрес плательщика: ______________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Дата: "__" ________ 200_ г.

Подпись: __________________

Плательщик (Ф.И.О.) _____________________
_________________________________________
_________________________________________

ИНН _____________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Адрес плательщика: ______________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Дата: "__" ________ 200_ г.

Подпись: __________________