Приложение к Приказу от 06.05.2014 г № 1038
Наименование учреждения ___________________________
| 1. | Ф.И.О. (полностью) | |
| 2. | Возраст, дата рождения (число, месяц, год) | |
| 3. | Адрес | |
| 4. | Место работы (учебы), должность | |
| 5. | Дата последнего посещения коллектива | |
| 6.: | Данные о прививках против туберкулеза | |
| 7. | Данные о прохождении ФЛГ, туберкулинодиагностики (у детей) (последнего) и их результаты | |
| 8. | Дата и место возникновения подозрения на туберкулез, маршрутизация | |
| 9. | Дата обращения в тубдиспансер | |
| 10. | Дата и место (мед организация) постановки диагноза туберкулез | |
| 11. | Срок выхода в очаг фтизиатром и эпидемиологом (дата) | |
| 12. | Заключительная дезинфекция (дата) | |
| 13. | Количество контактных: | |
| 13.1 | В домашнем очаге | |
| 13.2 | В очаге по месту работы, учебы | |
| 14. | Результаты обследования контактов: | |
| 14.1. | В домашнем очаге: | |
| 14.1.1 | выявлено больных туберкулезом | |
| 14.1,2 | взято по О группе Д учета | |
| 14,1.3. | взято на динамическое наблюдение | |
| 14.2. | В очаге по месту работы, учебы: | |
| 14.2.1. | выявлено больных туберкулезом | |
| 14.2.2. | взято по О группе Д учета | |
| 14,2.3. | взято на динамическое наблюдение | |
| 15. | Не обследовано контактов | |
| 16 | Сроки дообследования контактов | |
| 17. | Количество контактных, | |
| 17 1. | подлежащих профилактическому лечению | |
| 17.2. | Получающих профилактическое лечение | |
| 18. | Мероприятия плана оздоровления очага завершены | |
| 19 | Источник туберкулеза установлен (дата, кто) | |
| 20. | Меры в отношении источника | |
| 20.1 | Изоляция (госпитализация, отселение) | |
| 20.2. | Лечение |
Ф.И.О.исполнителя _____________________
Контактный телефон _____________________
Дата подачи донесения "___" __________ 20__ г.