Приложение к Приказу от 26.02.2006 г № 2
ЗАЯВКА
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
┌────────────────────────┐ | | N |
Дата регистрации
1. Заявитель (инвестор) __________________________________________
(полное и сокращенное наименование
__________________________________________________________________
организации с указанием организационно-правовой формы)
2. Почтовый и юридический адрес __________________________________
__________________________________________________________________
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________
4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________
5. Доля государства в уставном капитале __________________________
6. Банковские реквизиты __________________________________________
__________________________________________________________________
7. Название проекта ______________________________________________
__________________________________________________________________
8. Цель обращения:
8.1. Предоставление земельного участка ___________________________
8.1.1. Местоположение (адресные ориентиры) запрашиваемого
земельного участка _______________________________________________
__________________________________________________________________
8.1.2. Данные о состоянии земельного участка _____________________
(свободен,
__________________________________________________________________
застроен - указать наличие объектов)
8.1.3. Испрашиваемое право на земельный участок __________________
8.1.4. Примерный размер (площадь) запрашиваемого участка
_______________________ кв. м, с обоснованием
8.1.5. Ориентировочная площадь предполагаемой застройки
_______________________ кв. м
8.1.6. Запрашиваемая цель использования - строительство
(реконструкция)
_______________________________________________________________код
8.3. Иная цель ___________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:
должность ________________________________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________________
телефон ____________ факс _______________, E-mail ________________
Возмещение всех расходов, произведенных после положительного
решения инвестиционного совета о целесообразности реализации
инвестиционного проекта, связанных с предоставлением земельного
участка: сбор ТУ, межевание, постановка на кадастровый учет и
т.п., гарантирую.
________________________________________________ _________________
(Ф.И.О., должность) (подпись, дата)
М.П.
10. Предполагаемый объем инвестиций ____________ тыс. руб., в т.ч.
в строительство _____________ тыс. руб., в т.ч. по годам
тыс. руб.
| Год |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
| Объем
инвестиций |
|
|
|
|
|
11. Предполагаемые источники финансирования проекта:
11.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) ________ тыс. руб.
(____%)
11.2. Заемные средства ___________________ тыс. руб. (__%), в т.ч.
кредитные ресурсы банков _______________________ тыс. руб. (____%)
11.3. Собственные средства ___________ тыс. руб. (____%)
12. Количество рабочих мест по проекту _______________, в т.ч. по
окончании реализации проекта _____________________________________
13. Средняя заработная плата по проекту ________ тыс. руб., в т.ч.
по окончании реализации проекта ________________________ тыс. руб.
14. Предполагаемые налоговые поступления в результате реализации
проекта:
14.1. В период строительства:
налог на прибыль _______________________________________ тыс. руб.
налог на имущество _____________________________________ тыс. руб.
налог на доходы физических лиц __________________________тыс. руб.
единый социальный налог ________________________________ тыс. руб.
налог земельный (арендная плата за землю) ______________ тыс. руб.
другие _________________________________________________ тыс. руб.
14.2. По окончании реализации проекта:
налог на прибыль _______________________________________ тыс. руб.
налог на имущество _____________________________________ тыс. руб.
налог на доходы физических лиц __________________________тыс. руб.
единый социальный налог ________________________________ тыс. руб.
налог земельный (арендная плата за землю) ______________ тыс. руб.
другие _________________________________________________ тыс. руб.
15. Предполагаемая продолжительность строительства
_________________ мес.
16. Ожидаемая прибыль по проекту _______________________ тыс. руб.
17. Внутренняя норма доходности __________%
18. Срок окупаемости _________ мес.
_____________________________________________ ____________________
(Ф.И.О., должность) (подпись, дата)
М.П.
Отметки о результатах проработки
| Орган
исполнительной
власти,
подразделение |
Руководитель,
подпись, дата |
Результат,
согласование,
заключение |
|
|
|
19. Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ)
Водоснабжение Канализация (стоки) _______ л/с
(хоз./быт. нужды)
хол/гор __________ куб. м/ч
(на пожаротушение)
__________ куб. м/ч (л/с)
Электроснабжение Теплоснабжение
Потребляемая мощность _____ кВт Расход тепла ________ Гкал/ч
Категория надежности потребления:
1 категория __________ кВт в т.ч. на отопление ________ Гкал/ч
2 категория __________ кВт
3 категория __________ кВт на вентиляцию ________ Гкал/ч
на горячее водоснабжение ____ Гкал/ч
Газоснабжение
Расход газа ____________куб. м/год
Тип котлов ___________________________
АОГВ (если есть) отапливаемая площадь ________ кв. м
Тип плит ________________________, количество ____________________
Количество городских телефонов _________
Количество радиоточек _________
Высота зданий _______ м (максимальная)
Этажность ________(максимальная)
Количество парковочных мест _________
Материал стен _______________________
Материал кровли _____________________
Степень огнестойкости _______________
______________________________________________ ___________________
(Ф.И.О., должность) (подпись, дата)
М.П.
Отметки о результатах проработки
| Подразделение |
Исполнитель,
подпись, дата |
Результаты
проработки |
|
|
|