Приложение к Приказу от 26.02.2006 г № 1
ЗАЯВКА
НА РАССМОТРЕНИЕ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА,
ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ СТАТУСА ПРИОРИТЕТНОГО ПРОЕКТА
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Дата регистрации
1. Заявитель (инвестор)
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы)
__________________________________________________________________
2. Почтовый и юридический адрес
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
_________________________________________________________________
4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
__________________________________________________________________
5. Доля государства в уставном капитале
__________________________________________________________________
6. Банковские реквизиты
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Название проекта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Цель обращения:
Предоставление мер государственной поддержки в форме _____________
______________________________________________________________ код
9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:
Должность
_________________________________________________________________,
Ф.И.О.
_________________________________________________________________,
Телефон _________________________ факс __________________________,
E-mail ___________________________________________________________
10. Предполагаемый объем инвестиций ____________ тыс. руб., в т.ч.
в строительство ___________ тыс. руб., в т.ч. по годам:
тыс. руб.
| Год |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
| Объем
инвестиций |
|
|
|
|
|
11. Предполагаемые источники финансирования проекта:
11.1. Бюджетные средства (указать, какой бюджет) _________________
тыс. руб. (____%)
11.2. Заемные средства _____________________ тыс. руб. (%), в т.ч.
кредитные ресурсы банков _______________________ тыс. руб. (____%)
11.3. Собственные средства _____________________ тыс. руб. (____%)
12. Количество рабочих мест по проекту ________________________, в
т.ч. по окончании реализации проекта _____________________________
13. Средняя заработная плата по проекту _____________ тыс. руб., в
т.ч. по окончании реализации проекта ___________________ тыс. руб.
14. Предполагаемые налоговые поступления по проекту:
14.1. В период действия инвестиционного соглашения (за ___ мес.):
налог на прибыль _______________________________________ тыс. руб.
льготы по налогу на прибыль ____________________________ тыс. руб.
налог на имущество _____________________________________ тыс. руб.
льготы по налогу на имущество __________________________ тыс. руб.
налог на доходы физических лиц _________________________ тыс. руб.
налог земельный (арендная плата за землю) ______________ тыс. руб.
прочие _________________________________________________ тыс. руб.
14.2. По окончании реализации проекта (ежегодно):
налог на прибыль _______________________________________ тыс. руб.
налог на имущество _____________________________________ тыс. руб.
налог на доходы физических лиц _________________________ тыс. руб.
налог земельный (арендная плата за землю) ______________ тыс. руб.
прочие _________________________________________________ тыс. руб.
15. Предполагаемая продолжительность строительства __________ мес.
15.1. Ожидаемая прибыль по проекту за период срока
окупаемости ______________ тыс. руб.
16. Внутренняя норма доходности _________________ %
17. Срок окупаемости ___________ мес. (с ___/___________/___ г. по
___/___________/___ г.)
_____________________________________________ ____________________
(Ф.И.О., должность) (подпись, дата)
_____________________________________________ ____________________
(Ф.И.О., должность) (подпись, дата)
М.П.