Приложение к Приказу от 03.09.2013 г № 2147
Наименование учреждения ____________________________________
| 1. | Ф.И.О. (полностью) | |
| 2. | Возраст, дата рождения (число, месяц, год) | |
| 3. | Адрес | |
| 4. | Место работы (учебы), должность | |
| 5. | Дата последнего посещения | |
| 6. | Данные о прививках против заболевания | |
| 7. | Выезд за пределы РФ в течение 10 дней до заболевания, наименование страны, даты | |
| 8. | Дата заболевания | |
| 9. | Дата обращения, место обращения | |
| 10. | Диагноз при обращении | |
| 11. | Назначение препаратов | |
| 12. | Анамнез заболевания до обращения | |
| 13. | Дата и место госпитализации | |
| 14. | Наименование отделения первичной госпитализации | |
| 15. | На какой день после заболевания госпитализирован? | |
| 16. | В случае поздней госпитализации указать причину (отказ, позднее обращение за медпомощью и отсутствие показаний и т.д.) | |
| 17. | Диагноз при поступлении | |
| 18. | Тяжесть заболевания при поступлении | |
| 19. | Сопутствующие заболевания | |
| 20. | Дата и время назначения противовирусных и антибактериальных препаратов, их наименование | |
| 21. | Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее 90%) | |
| 22. | Дата и время проведения неинвазивной оксигенации легких | |
| 23. | Дата и время перевода в реанимационное отделение (ПИТ). Наименование ЛПУ | |
| 24. | Длительность подключения к ИВЛ (госпитальные сутки) | |
| 25. | Дата летального исхода | |
| 26. | Окончательный клинический диагноз | |
| 27. | Дата забора лабораторного обследования: - клинический материал - секционный материал | |
| 28. | Результаты лабораторного исследования (дата, материал, метод) | |
| 29. | Патологоанатомический диагноз | |
| 30. | Контактные в очаге | |
| 31. | Проведенные мероприятия в очаге | |
| 32. | Принятые меры при фактах нарушения санитарного законодательства |
Ф.И.О. исполнителя __________________ Контактный телефон __________________ Дата подачи донесения "__" ___________ 20__ г.