Приложение к Приказу от 02.08.2013 г № 1755 Извещение
________________________________________________ (полное наименование учреждения здравоохранения) извещение о реакции (или осложнении) у реципиента, связанной с трансфузией крови и (или) ее компонентов ≪1>
| N п/п | Наименование информации | Фактические данные |
| 1. | Информация о перелитых донорской крови и (или) ее компонентах | |
| 1.1 | наименование перелитой гемотрансфузионной среды | |
| - консервированная кровь | ||
| - эритроциты | ||
| - плазма свежезамороженная | ||
| - тромбоциты | ||
| - лейкоциты | ||
| - криопреципитат | ||
| - аутологичный компонент | ||
| - другое (указать) | ||
| 1.2 | наименование метода дополнительной обработки крови (компонента): | |
| - лейкофильтрация | ||
| - облучение | ||
| - карантинизация | ||
| - отмывание | ||
| - инактивация патогенных биологических агентов | ||
| - другое (указать) | ||
| 1.3 | сведения об индивидуальном подборе | |
| 1.4 | производитель донорской крови и (или) ее компонентов | |
| 1.5 | производитель контейнера для заготовки донорской крови и (или) ее компонентов | |
| серия контейнера для заготовки донорской крови и (или) ее компонентов | ||
| срок годности контейнера для заготовки донорской крови и (или) ее компонентов | ||
| 1.6 | наименование ресуспендирующего раствора | |
| производитель ресуспендирующего раствора | ||
| серия ресуспендирующего раствора | ||
| 1.7 | наименование антикоагулянта | |
| производитель антикоагулянта | ||
| серия антикоагулянта | ||
| 1.8 | наименование устройства для переливания донорской крови и (или) ее компонента, в том числе со встроенным микрофильтром и лейкоцитарным фильтром (при отсутствии фильтра - зачеркнуть) | |
| производитель устройства для переливания донорской крови и (или) ее компонента | ||
| серия устройства для переливания донорской крови и (или) ее компонента | ||
| 1.9 | номер донации крови и (или) ее компонентов | |
| идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов | ||
| 1.10 | объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов | |
| 1.11 | дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов) | |
| 2. | Наименование подразделения (места) проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов | |
| - операционная | ||
| - отделение анестезиологии | ||
| - реанимации и интенсивной терапии | ||
| - клиническое отделение (название) | ||
| - амбулаторные условия | ||
| - другое (указать) | ||
| 2.1 | дата проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов | |
| 2.2 | время проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов | |
| 3. | Информация о времени наступления реакции и (или) осложнения (день, месяц, год, час, минута) | |
| 4. | Наименование подразделения (места) наступления реакции и (или) осложнения | |
| - операционная | ||
| - отделение анестезиологии | ||
| - реанимации и интенсивной терапии | ||
| - клиническое отделение (указать название) | ||
| - амбулаторные условия | ||
| - другое (указать) | ||
| 5. | Информация о клинических признаках реакции и (или) осложнения: | |
| 5.1 | состояние реципиента до трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: | |
| - общее состояние | ||
| - температура | ||
| - артериальное давление | ||
| - пульс | ||
| - гемоглобинурия | ||
| - аритмия | ||
| - другие клинические данные (указать) | ||
| 5.2 | симптомы реакции и (или) осложнения у реципиента при проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонента: | |
| - дискомфорт | ||
| - озноб | ||
| - зуд | ||
| - сыпь | ||
| - краснота | ||
| - желтуха | ||
| - боль в пояснице | ||
| - боль в грудной клетке/животе | ||
| - тошнота/рвота | ||
| - одышка | ||
| - шок | ||
| - потеря сознания | ||
| - другое (указать) | ||
| 5.3 | состояние реципиента после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: | |
| - общее состояние | ||
| - температура | ||
| - артериальное давление | ||
| - пульс | ||
| - гемоглобинурия | ||
| - аритмия | ||
| - другие клинические данные | ||
| 5.4 | симптомы реакции и (или) осложнения в первые 24 часа после проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонента (указать) | |
| 5.5 | симптомы реакции и (или) осложнения по истечении 24 часов после проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: | |
| - гипербилирубинемия | ||
| - рефрактерность к тромбоцитам | ||
| - повышение активности аланинаминотрансферазы более чем в два раза выше нормированных значений | ||
| - положительный результат прямого антиглобулинового теста | ||
| - другие клинические данные (указать) | ||
| 6. | Информация о видах реакции и (или) осложнения: | |
| 6.1 | - иммунное | |
| - неиммунное | ||
| 6.2 | - непосредственное | |
| - отдаленное | ||
| 6.3 | - гемолиз, острый гемолиз | |
| - гипертермическая (фебрильная) негемолитическая реакция | ||
| - анафилактический шок | ||
| - крапивница | ||
| - острое трансфузионно-обусловленное повреждение легких | ||
| - острая сердечно-сосудистая недостаточность | ||
| - отек легких | ||
| - септический шок | ||
| - реакция "трансплантат против хозяина" | ||
| - посттрансфузионная пурпура | ||
| - аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками | ||
| - перегрузка железом (гемосидероз) органов | ||
| - инфицирование (трансмиссия вирусных инфекций) | ||
| 6.4 | - другое (указать) | |
| 7. | Информация о степени тяжести реакции и (или) осложнения и исход (на момент заполнения извещения): | |
| - субклиническая | ||
| - длительная утрата трудоспособности | ||
| - умеренная, не представляющая угрозу жизни | ||
| - умеренная, представляющая угрозу жизни | ||
| - летальный исход | ||
| 8. | Информация о причинах возникновения у реципиента реакции и (или) осложнения: | |
| - не установлена | ||
| - установлена | ||
| - описание причины, если установлена | ||
| 9. | Другая клиническая информация о состоянии здоровья реципиента: | |
| - анамнез | ||
| - сопутствующие заболевания | ||
| - состояние реципиента, у которого возникла реакция и (или) осложнение | ||
| - показания к трансфузии (переливанию) донорской крови и (или) ее компонента | ||
| - окончательный диагноз реципиента, у которого возникла реакция и (или) осложнение | ||
| - патологоанатомический диагноз реципиента, у которого возникла реакция и (или) осложнение (в случае летального исхода) | ||
Должностное лицо,
ответственное за учет реакций
(осложнений) в учреждении ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)--------------------------------
<1> Извещение о реакции (или осложнении) заполняется при каждом случае возникновения реакций (осложнений).