| | (Главе администрации района)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство _________________ Документ, удостоверяющий личность: _________
|
когда и кем выдан
место жительства __________________________________________________________
адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
|
место пребывания __________________________________________________________
адрес места фактического проживания
__________________________________________________________________________,
|
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
└──┘
|
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьопекуном(попечителем) |
|
| прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьприемнымродителем |
|
| прошупередатьмнеподопеку(попечительство) |
|
_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
|
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
└──┘
|
_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.
|
Я ____________________________________________, даю согласие на обработку и
фамилия, имя, отчество (при наличии)
использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении
и в представленных мною документах.
____________________________________
подпись, дата
|