Приложение к Постановлению от 07.06.2013 г № 359
(оформляется на бланке заявителя)
Министру экологии и природных
ресурсов
Нижегородской области
_____________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВКА
НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В УСЛОВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ
УЧАСТКОМ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ
1. Заявитель ______________________________________________________________
(указать данные о заявителе)
2. ________________________________________________________________________
(указать коды ОКПО, ОГРН, ИНН, КПП)
3. ________________________________________________________________________
(для юридических лиц - юридический и почтовый адрес,
для физических лиц - адрес места жительства)
телефон ________________________________ телефакс _________________________
4. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица
или законного представителя юридического лица)
направляет материалы для внесения изменений в лицензию на пользование
участком недр
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается серия, номер, вид лицензии, вид пользования недрами,
___________________________________________________________________________
вид полезного ископаемого, наименование и расположение участка,
месторождения, срок действия лицензии)
___________________________________________________________________________
Приложение:
(указывается список прилагаемых документов согласно перечню документов,
представляемых заявителем для внесения изменений в лицензию на пользование
участком недр местного значения).
Заявитель (подпись)
___________________________________________________________________________
М.П.".2.Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования.
И.о. Губернатора
С.А.ПОТАПОВ