Приложение к Постановлению от 04.06.2013 г № 052/654-5
ЭКЗЕМПЛЯР N ____
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
__ __________ 201_ года
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
Нижегородская обл., _______________________________________________________
(адрес участковой избирательной комиссии - наименование
субъекта Российской Федерации, район, город, район в
городе, поселок, село, улица, дом)
образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на
выборах депутатов
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N __
НИЖЕГОРОДСКАЯ ОБЛАСТЬ, ОБЩАЯ ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА КНИГА N _____
| N п/п |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ О ПОЛУЧЕНИИ ИЗБИРАТЕЛЬНОГО БЮЛЛЕТЕНЯ |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ О ВЫДАЧЕ ИЗБИРАТЕЛЬНОГО БЮЛЛЕТЕНЯ |
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ) _______________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ
ГОЛОСОВАНИЯ ........... _______________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ
ГОЛОСОВАНИЯ ........... _______________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ........... _______________
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,
ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ ПО ЭТОЙ
СТРАНИЦЕ: ___________________________