Письмо ТФОМС Нижегородской обл. от 05.04.2013 г № 01-13/2788
О направлении форм добровольного информированного согласия (отказа) на медицинское вмешательство
В целях реализации на территории Нижегородской области Приказа Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390-н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи", Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области), разработал и предлагает использовать в работе для всех медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в сфере ОМС в Нижегородской области, единые формы:
- "добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство";
- "отказ от медицинского вмешательства".
Предлагаемые формы согласованы с министерством здравоохранения Нижегородской области.
Директор
Е.И.ХЛАБУТИНА
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
или законный представитель пациента
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя пациента, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять интересы пациента)
даю добровольное согласие на следующие виды медицинских вмешательств,
осуществляемых в:
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)1.Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2.Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3.Антропометрические исследования.
4.Термометрия.
5.Тонометрия.
6.Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7.Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8.Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9.Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10.Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11.Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13.Медицинский массаж.
14.Лечебная физкультура и физиотерапевтические методы лечения.
15.Проведение диспансеризации и профилактических осмотров.
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лечащего врача либо иного
медицинского работника, участвующего в оказании
медицинской помощи)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской
помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств,
их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также
предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что
я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства
или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных
частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
___________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя)
___________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского
работника, участвующего в оказании медицинской
помощи)
"______" ______________________ ____________ г.
(дата оформления)ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
На основании статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н "Об утверждении перечня видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи"
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент
___________________________________________________________________________
или законный представитель пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента)
отказываюсь от медицинских вмешательств мне (пациенту) (нужное
подчеркнуть) в
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)1.Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2.Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3.Антропометрические исследования.
4.Термометрия.
5.Тонометрия.
6.Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7.Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8.Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9.Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10.Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11.Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13.Медицинский массаж.
14.Лечебная физкультура и физиотерапевтические методы лечения.
15.Проведение диспансеризации и профилактических осмотров.
О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо претензий к медицинской организации в случае развития негативных последствий вследствие моего решения. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении определенного вида медицинского вмешательства, в отношении которого оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид медицинского вмешательства.
___________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя)
___________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского
работника, участвующего в оказании медицинской
помощи)
"______" ______________________ ____________ г.
(дата оформления)