Приложение к Приказу от 29.01.2013 г № 187
СПРАВКА N ______________
О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ,
ПЕРЕСЕЛЯЮЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИЮ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.
Дана _____________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
Ходатайствующему на переселение на территорию Нижегородской области
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Прибывшему(ей) из _________________________________________________________
Проживающему(ей) в Российской Федерации временно/постоянно (ненужное
зачеркнуть)
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В том, что он (она) прошел(а) обследование на:
| Вид обследования |
Дата |
Результат |
Подпись председателя
врачебной комиссии |
| Туберкулез |
|
|
|
| Лепра (болезнь Гансена) |
|
|
|
| Инфекции, передающиеся половым путем
(сифилис, хламидийная гранулема
(венерическая), шанкроид) |
|
|
|
| Наркомания |
|
|
|
| Анализ кала на вирус полиомиелита
(детям до 5 лет) |
|
|
|
В графе "результат" указывать "не выявлено", в случае выявления
указанных заболеваний указывается клинический диагноз; подпись заверять
круглой печатью ЛПУ.
Корешок сертификата N 113802
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения "___" ____________ 19__ г.
Серия N паспорта
___________________________________________________________________________
Дата обследования "___" _______________ 201_ г. Протокол N __________ лунка
N ____________________
Дата выдачи сертификата "___" _______________ 201_ г.
___________________________________________________________________________
Форма N 082-1/у-38 Form N 082-l/y-38
Утверждена Минздравом Approved by the Ministry
7 апреля 1988 года of Health of Russia
April 7, 1988
НИЖЕГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ
СО СПИДОМ И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
REGIONAL CENTER OF AIDS CONTROL OF NIZHNY NOVGOROD REGION
Справка N 113802
SERTIFICATE
об исследовании на антитела к вирусу
иммунодефицита человека
of test for antibodies to HIV
Я _________________________________________________________________________
(фамилия врача) настоящим подтверждаю, что
I _________________________________________________________________________
(name of Doctor) (hereby certify)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О пациента)
___________________________________________________________________________
(name of patient)
_______________________________ был проверен (was tested on) ______________
(дата рождения) (date of birth) (дата) (date)
на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом.
for the presence in his/her blood of antibodies to the human
immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE.
Печать Подпись врача
Seal Doctor signatur