Приложение к Постановлению от 14.12.2005 г № 597 Перечень
В окружную избирательную комиссию
избирательного округа N _______
от кандидата в депутаты
Законодательного Собрания Нижегородской области
по одномандатному избирательному округу N _____
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном
падеже)ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать в качестве моих доверенных лиц следующих граждан:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Место работы или службы, должность (род занятий) | Адрес места жительства | Телефон |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| ... |
Заявления доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность прилагаются.
Приложение: на ____ листах.
_______________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Дата