Приложение к Приказу от 25.01.2013 г № 179 Порядок
| N | Медицинская организация, направившая пациента (или самостоятельное обращение) | ФИО пациента | Год рождения | Адрес проживания | Диагноз | Дата проведения консультации | Вид исследования, дата проведения | N направительной карты | Цель исследования | Примечание (причины отказа в проведении исследования) |
Заведующий поликлиникой ФИО, подпись Председатель комиссии ФИО, подпись Исполнитель ФИО, подпись, телефон