Приложение к Приказу от 25.01.2013 г № 179 Порядок
| N | ФИО пациента | Год рождения | Адрес проживания | Диагноз | Наименование медицинской организации | Цель консультации |
Заведующий поликлиникой ФИО, подпись Председатель комиссии ФИО, подпись Исполнитель ФИО, подпись, телефон