Приложение к Приказу от 11.01.2013 г № 18
ФОРМА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ЗАЯВКИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ТРАНСПОРТИРОВКУ
БОЛЬНЫХ С ХПН, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНЫМ ДИАЛИЗОМ
Главному врачу ГБУЗ НО "Больница
скорой медицинской помощи г.
Дзержинска" А.Ф. Малышеву
ЗАЯВКА
на транспортировку пациентов, получающих
лечение методом амбулаторного диализа
в ___________ (наименование медицинской организации)
на ___________ (месяц) 20__ года
Прошу включить в список пациентов на транспортировку машиной скорой
медицинской помощи следующих пациентов:| N п/п | Ф.И.О. пациента | Диагноз | Дни проведения сеансов диализа | Время начала сеанса диализа | Время окончания сеанса диализа |
Руководитель медицинской организации
М.П.