Приложение к Постановлению от 07.12.2005 г № 584 Перечень
В избирательную комиссию
Нижегородской области
от гражданина Российской Федерации
___________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению ____
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания
Нижегородской области в составе областного списка кандидатов.
В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с
момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Законодательного
Собрания Нижегородской области, и представить в избирательную
комиссию Нижегородской области копию приказа (иного документа) об
освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата,
либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав областного списка
кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному
избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке
самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения: __________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(дата и место рождения)
адрес места жительства ___________________________________________
(индекс, наименование субъекта
_________________________________________________________________,
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
_____________________________, ___________________________________
улица, номер дома, квартиры) (вид, серия, номер, дата выдачи
__________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт, наименование и
_______________________________________, _________________________
код органа, выдавшего данный документ) (гражданство)
_______________, _________________________________________________
(образование) (наименование основного места работы или службы,
___________________________________________, _____________________
должность, при их отсутствии - род занятий) (сведения об
__________________________________________________________________
исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
______________________________________, __________________________
наименование представительного органа) (принадлежность к одной
__________________________________________________________________
политической партии или одному иному общественному объединению
________________, _______________________________________________,
и статус в нем) (сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
_____________________________.
(номера контактных телефонов)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)