Приложение к Приказу от 28.12.2012 г № 3262
Штамп направляющего ЛПУ
НАПРАВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(медицинская организация, куда направляется больной)
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(полностью)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 -
работающий, 3 неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий
5. Место работы, должность ________________________________________________
7. Полис ОМС:
8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 -
III группа
9. Диагноз направляющего учреждения
Основной
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ МКБ-10 _________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ МКБ-10
10. Жалобы ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и
N листка нетрудоспособности, дата и решение ВК)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Объективные данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Проведенное лечение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Цель направления
___________________________________________________________________________
(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием
вида оперативного вмешательства, иная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи направления "___" _____________ 20__ г.
Врач __________ /Ф.И.О. __________ /Заведующий отделением (или председатель
ВК) ___________ /_________________
Место печати ЛПУ