Приложение к Закону от 30.12.2005 г № 226-З Лист
Подписной лист референдума ___________________________________________ (наименование муниципального образования) мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам): ____________________________________________________________ (вопрос (вопросы) референдума)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, собственноручная
подпись члена инициативной группы по проведению
референдума, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению референдума, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей
указанное свидетельство)в случае вынесения на референдум проекта нормативного правового акта воспроизводится его текст либо указывается наименование этого нормативного правового акта.