Приложение к Приказу от 19.12.2012 г №№ 3013, 59-О График
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии
в Нижегородской области"
вирусологическая лаборатория
Н.Новгород, ул. Кулибина, д. 11
тел. 433-76-10
Форма направления материала
для лабораторной диагностики гриппа и ОРВИ
Наименование направляющего учреждения ___________________________________
город/ район ______________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________________
Адрес _____________________________________________________________________
Диагноз ________________________________ Степень тяжести _________________
Дата заболевания ________________ Дата обращения _________________________
Сопутствующие заболевания и состояния (диабет, ВИЧ, ХЗДП, астма, ХЗС, ХЗП,
язва желудка, ожирение и др.) _____________________________________________
Наличие беременности (да/нет) _______ (1 триместр, 2 триместр, 3 триместр)
нужное подчеркнуть
Сведения о вакцинации против гриппа ______________________________________
Материал для исследования: кровь, мазок из ротоглотки, мазок из носа,
секционный материал (нужное подчеркнуть)
Предварительный патологоанатомический диагноз ____________________________
Дата смерти _______________________________________________________________
Дата и время забора материала _____________________________________________
Дата и час отправки материала в лабораторию _______________________________
"____" _____________ 20___ г. Врач _______________
Дата и час доставки материала в лабораторию ___________________________
Условия транспортирования материала (соблюдены, не соблюдены)
нужное подчеркнуть
РЕЗУЛЬТАТ N _____ от _______________
исследования клинического материала (ПЦР)
Вирусы гриппа A, B ________________________________________________________
Прочие респираторные патогены _____________________________________________
РЕЗУЛЬТАТ _____ от __________________
иммунофлюоресцентного исследования на
Грипп A/H1N1/ _______________________ Парагрипп I _________________________
Грипп A/H3N2/ _______________________ Парагрипп II ________________________
Грипп B _____________________________ Парагрипп III ______________________
PC-вирус ____________________________ Грипп A/H5N1/ _______________________
Аденовирус __________________________
РЕЗУЛЬТАТ _____ от _____________
РТГА (парные сыворотки крови)
Грипп A/H1N1/2009 ___________________ Грипп A/H3N2/ ______________________
Грипп B _____________________________ Грипп A/H1N1/ ______________________
РЕЗУЛЬТАТ _____ от __________________
Исследование секционного материала (ПЦР)
Результат исследования ткани легких N ________
Вирусы гриппа _____________________________________________________________
Результат исследования трахеи N ________
Вирусы гриппа _____________________________________________________________
Результат исследования сегментарных бронхов N ________
Вирусы гриппа _____________________________________________________________
Ф.И.О. врача-вирусолога _________________ Подпись ______________________
Дата результата исследования