Приложение к Приказу от 19.12.2012 г №№ 3012, 58-О Порядок
| Дата заболевания | |||
| Эпидемиологический анамнез | |||
| Географический анамнез | |||
| Прививки против дифтерии | |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Жалобы в динамике | |||
| Объективные данные | |||
| 1. миндалины: | |||
| - отек | |||
| - налет | |||
| распространенность, локализация, размер | |||
| плотность | |||
| снимается, не снимается | |||
| кровоточивость при снятии | |||
| - отек, гиперемия дужек | |||
| 2. подчелюстные лимфоузлы: размер, болезненность | |||
| 3. отек подкожной клетчатки шеи: есть (указать степень ), нет | |||
| 4. температура тела | |||
| 5. артериальное давление | |||
| 6. пульс | |||
| 7. частота дыхания | |||
| 8. Диагноз: | |||
| 9. Мазок на С.dipheriae | дата забора | результат | |
--------------------------------
<*> 1 ст. - до середины шеи, 2 ст. - до ключицы, 3-й ст. - ниже ключицы