Приложение к Приказу от 07.12.2012 г № 1247 Административный регламент
Описание трудной жизненной ситуации:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ │ СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ │ │ │МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И │ │ │ ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ │ │ │ СОБСТВЕННОСТИ │ │ ├─────────────────────────────────┬─────────┤ │ │ ВИДЫ ДОХОДОВ │ СУММА │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────┤ │Ф.И.О. _______________________________│Доходы, полученные от трудовой│ │ │ │деятельности │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │______________________________________│Денежное довольствие │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │Степень родства ______________________│Государственные пенсии │ │ │Документ _____________________________├─────────────────────────────────┼─────────┤ │ │Выплаты социального характера│ │ │серия ________ N _____________________│(пособия, компенсации, стипендии│ │ │ │и пр.) │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────┤ │Кем и когда выдан ____________________│Доходы, полученные от│ │ │______________________________________│предпринимательской деятельности │ │ │Дата рождения "___" _______________ г.│ИНН _____________________________│ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │ │Полученные алименты │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────┤ │Адрес регистрации по месту жительства:│Прочие полученные доходы (в т.ч.│ │ │______________________________________│от реализации продукции личного│ │ │Адрес регистрации по месту пребывания:│подсобного хозяйства)│ │ │______________________________________│_________________________________│ │ │Адрес фактического места проживания: │ (указать их вид) │ │ │______________________________________├─────────────────────────────────┴─────────┤ │ │Имущество: ________________________________│ │ │___________________________________________│ │ │___________________________________________│ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │ ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ │ СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ │ │ │ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ И │ │ │ ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ │ │ │ СОБСТВЕННОСТИ │ │ ├─────────────────────────────────┬─────────┤ │ │ ВИДЫ ДОХОДОВ │ СУММА │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────┤ │Ф.И.О. _______________________________│Доходы, полученные от трудовой│ │ │______________________________________│деятельности │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │Степень родства ______________________│Денежное довольствие │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │Документ _____________________________│Государственные пенсии │ │ │серия ________ N _____________________├─────────────────────────────────┼─────────┤ │ │Выплаты социального характера│ │ │ │(пособия, компенсации, стипендии│ │ │Кем и когда выдан ____________________│и пр.) │ │ │______________________________________├─────────────────────────────────┼─────────┤ │ │Доходы, полученные от│ │ │ │предпринимательской деятельности │ │ │Дата рождения "___" _______________ г.│ИНН _____________________________│ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │ │Полученные алименты │ │ │Адрес регистрации по месту жительства:│ │ │ │______________________________________├─────────────────────────────────┼─────────┤ │Адрес регистрации по месту пребывания:│Прочие полученные доходы (в т.ч.│ │ │______________________________________│от реализации продукции личного│ │ │Адрес фактического места проживания: │подсобного хозяйства)│ │ │______________________________________│_________________________________│ │ │ │ (указать их вид) │ │ │ ├─────────────────────────────────┴─────────┤ │ │Имущество: ________________________________│ │ │___________________________________________│ │ │___________________________________________│ │ │___________________________________________│ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┬─────────┤ │Ф.И.О. _______________________________│Доходы, полученные от трудовой│ │ │______________________________________│деятельности │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │Степень родства ______________________│Денежное довольствие │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │Документ _____________________________│Государственные пенсии │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │серия ________ N _____________________│Выплаты социального характера│ │ │ │(пособия, компенсации, стипендии│ │ │Кем и когда выдан ____________________│и пр.) │ │ │______________________________________├─────────────────────────────────┼─────────┤ │ │Доходы, полученные от│ │ │Дата рождения "___" _______________ г.│предпринимательской деятельности │ │ │ │ИНН _____________________________│ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────────┤ │ │Полученные алименты │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────┤ │Адрес регистрации по месту жительства:│Прочие полученные доходы (в т.ч.│ │ │______________________________________│от реализации продукции личного│ │ │Адрес регистрации по месту пребывания:│подсобного хозяйства)│ │ │______________________________________│_________________________________│ │ │ │ (указать их вид) │ │ │ ├─────────────────────────────────┴─────────┤ │Адрес фактического места проживания: │Имущество: ________________________________│ │______________________________________│___________________________________________│ │ │___________________________________________│ │ │___________________________________________│ └──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘