Приложение к Приказу от 07.12.2012 г № 1247 Административный регламент
| | (наименование органа (государственного учреждения)
социальной защиты населения)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
от "__" ________ 20__ г.
на назначение социальных пособий, ежемесячных денежных выплат,
субсидий и компенсаций
|
│ Данные │Ф.И.О. заявителя _________________________________________│
│ получателя │Дата рождения ____________________________________________│
│ пособий │Адрес регистрации по месту жительства ____________________│
│ │Адрес регистрации по месту пребывания ____________________│
│ │Адрес фактического места проживания ______________________│
│ │Телефон (служебный/домашний/мобильный) ___________________│
│ │ (подчеркнуть) │
│ │ │
│ │Данные паспорта: серия __________ номер __________________│
│ │кем и когда выдан ________________________________________│
│ │Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) __________________│
└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘
Данные
законного
представителя,
доверенного
лица
| Ф.И.О. заявителя _________________________________________
Дата рождения ____________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ____________________
Адрес регистрации по месту пребывания ____________________
Адрес фактического места проживания ______________________
Телефон (служебный/домашний/мобильный) ___________________
(нужное подчеркнуть)
| | | Данные паспорта: серия __________ номер __________________
кем и когда выдан ________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия
законного представителя (доверенного лица) _______________
Номер ______ серия ____________ дата выдачи ______________
|
|
| N
п/п |
Льготная категория получателя пособий |
Удостоверение |
Серия, номер
удостоверения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ _____________________________:
(Фамилия, имя, отчество)
1. Меры социальной поддержки ветеранов, инвалидов и иных категорий граждан
В соответствии с Законом Российской Федерации от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О
ветеранах":
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг инвалидам войны, участникам войны п. "а" - "и", бывшим
несовершеннолетним узникам, лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного
Ленинграда", признанным инвалидами
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения ветеранам
└─┘
боевых действий
В соответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной
защите инвалидов в Российской Федерации"
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг инвалиду
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг семье, имеющей детей-инвалидов
В соответствии с Законом Нижегородской области от 29.11.2004 N 133-З "О
мерах социальной поддержки ветеранов":
Ветераны труда
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату
└─┘
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг
Ветераны труда Нижегородской области
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату
└─┘
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг
Труженики тыла
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату
└─┘
┌─┐
│ │ ежегодную денежную выплату ко Дню Победы
└─┘
Инвалиды и участники Великой Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние
узники, лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда",
признанные инвалидами, а также члены семей этих граждан
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату участникам войны (------ - ---), не
└─┘
признанным инвалидами, и участникам войны (п. "з") и несовершеннолетним
узникам
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате коммунальных услуг
└─┘
(отопление) одиноко проживающим инвалидам войны, участникам войны п. "а" -
"и", бывшим несовершеннолетним узникам, лицам, награжденным знаком "Жителю
блокадного Ленинграда", признанным инвалидами
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате коммунальных услуг членам
└─┘
семьи инвалидов войны, участников войны п. "а" - "и", бывших
несовершеннолетних узников, лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного
Ленинграда", признанных инвалидами
┌─┐
│ │ ежегодную денежную выплату ко Дню Победы
└─┘
┌─┐
│ │ единовременную денежную выплату на оздоровление
└─┘
Инвалиды боевых действий
┌─┐
│ │ ежемесячное дополнительное материальное обеспечение инвалидам боевых
└─┘
действий
Семьи инвалидов боевых действий
┌─┐
│ │ ежемесячное дополнительное материальное обеспечение семей погибших
└─┘
(умерших, пропавших без вести) ветеранов боевых действий
В соответствии с Законом Нижегородской области от 10.12.2004 N 149-З "О
ежеквартальной денежной компенсации на проезд для отдельных категорий
граждан":
┌─┐
│ │ ежеквартальную денежную компенсацию на проезд
└─┘
В соответствии с Законом Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1 "О
донорстве крови и ее компонентов":
┌─┐
│ │ ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком
└─┘
"Почетный донор России" и "Почетный донор СССР" за выплатной период с
"__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
В соответствии с Законом Нижегородской области от 24.11.2004 N 131-З "О
мерах социальной поддержки жертв политических репрессий":
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату
└─┘
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг
┌─┐
│ │ ежегодную денежную выплату к Дню памяти жертв политических репрессий
└─┘
┌─┐
│ │ ежегодную единовременную денежную выплату на оздоровление
└─┘
┌─┐
│ │ компенсацию произведенных расходов по оплате стоимости проезда
└─┘
┌─┐
│ │ компенсацию произведенных расходов по оплате установки телефона
└─┘
┌─┐
│ │ единовременную денежную выплату лицам, осуществившим расходы по
└─┘
погребению умерших реабилитированных
В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС":
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда здоровью гражданам,
└─┘
ставшим инвалидами при ликвидации аварии на ЧАЭС
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию на питание
└─┘
┌─┐
│ │ ежегодную денежную компенсацию на оздоровление
└─┘
В соответствии с Законом Нижегородской области от 26.10.2006 N 124-З "О
дополнительном ежемесячном материальном обеспечении за особые заслуги в
области спорта и культуры":
┌─┐
│ │ дополнительное материальное обеспечение к пенсиям гражданам, имеющим
└─┘
звание "Народный артист России", "Народный художник России", "Заслуженный
артист России", "Заслуженный деятель искусств", "Заслуженный художник
России"
┌─┐
│ │ дополнительное материальное обеспечение к пенсиям ветеранов спорта -
└─┘
призеров и участников Олимпийских игр, тренеров чемпионов, призеров и
участников Олимпийских игр
В соответствии с Законом Нижегородской области от 08.09.2005 N 121-З "О
мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми
заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих":
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату гражданам, страдающим сахарным диабетом
└─┘
2. Меры социальной поддержки семьям с детьми и малоимущим семьям
В соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О
государственных пособиях гражданам, имеющим детей":
┌─┐
│ │ единовременное пособие на рождение ребенка
└─┘
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
└─┘
┌─┐
│ │ единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью
└─┘
В соответствии с Законом Нижегородской области от 24.11.2004 N 130-З "О
мерах социальной поддержки граждан, имеющих детей":
┌─┐
│ │ единовременное пособие на рождение ребенка
└─┘
┌─┐
│ │ ежемесячное пособие на ребенка
└─┘
В соответствии с Законом Нижегородской области от 30.12.2005 N 212-З "О
социальной поддержке отдельных категорий граждан в целях реализации их
права на образование":
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату на обеспечение питанием детей из
└─┘
малоимущих семей
┌─┐
│ │ ежегодную денежную выплату к началу учебного года на детей из
└─┘
малоимущих семей
В соответствии с Законом Нижегородской области от 10.12.2004 N 147-З "О
мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, на территории Нижегородской области":
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг
В соответствии с Законом Нижегородской области от 30.12.2005 N 224-З "О
материальном обеспечении и мерах социальной поддержки приемных семей на
территории Нижегородской области":
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и
└─┘
коммунальных услуг приемной семье, воспитывающих троих и более детей
(включая родных и приемных)
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату на содержание приемного ребенка
└─┘
┌─┐
│ │ вознаграждение
└─┘
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату на питание школьников из приемных семей,
└─┘
воспитывающих троих и более детей (включая родных и приемных)
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату на проезд школьников из приемных семей,
└─┘
воспитывающих троих и более детей (включая родных и приемных)
┌─┐
│ │ ежегодную выплату к началу учебного года на школьников из приемных
└─┘
семей, воспитывающих троих и более детей (включая родных и приемных)
В соответствии с Законом Нижегородской области от 28.12.2004 N 158-З "О
мерах социальной поддержки многодетных семей":
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату на обеспечение питанием детей из
└─┘
многодетных семей
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную выплату на обеспечение проезда детей из
└─┘
многодетных семей
┌─┐
│ │ ежегодную денежную выплату к началу учебного года детей из
└─┘
многодетных семей
┌─┐
│ │ ежемесячную денежную компенсацию по оплате коммунальных услуг
└─┘
многодетной семье
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг":
┌─┐
│ │ ежемесячную субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
└─┘
В соответствии с Законом Нижегородской области от 08.01.2004 N 1-З "Об
адресной государственной социальной поддержке малоимущих семей или
малоимущих одиноко проживающих граждан в Нижегородской области":
┌─┐
│ │ ежемесячное либо единовременное социальное пособие
└─┘
3. Меры социальной поддержки сельским специалистам
В соответствии с Законом Нижегородской области от 29.11.2004 N 134-З "О
мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по оплате жилья,
отопления и освещения":
┌─┐
│ │ ежемесячное возмещение расходов по оплате жилья, отопления и освещения
└─┘
сельским специалистам
В соответствии с Законом Нижегородской области от 30.11.2007 N 165-З "О
мерах социальной поддержки педагогических работников образовательных
учреждений, работающих и проживающих в сельской местности и рабочих
поселках Нижегородской области":
┌─┐
│ │ меры социальной поддержки по оплате жилья, отопления и освещения
└─┘
сельским специалистам
ИНЫЕ ВЫПЛАТЫ: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПРАВА НА ПОСОБИЯ ПРОШУ
┌─┐
(нужное отметить знаком "│V│"):
┌─┐ └─┘
│ │ перечислять пособие ___________________________________________________
└─┘ (наименование пособия)
в _________________________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения)
филиал ______________________ на лицевой счет N ___________________________
на имя (ребенка, недееспособного, ограниченно дееспособного) ______________
┌─┐
│ │ перечислять пособие ___________________________________________________
└─┘ (наименование пособия)
в _________________________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения)
филиал ____________________________ на лицевой счет N _____________________
на имя ____________________________________________________________________
┌─┐
│ │ доставлять пособие ____________________________________________________
└─┘ (наименование пособия)
на имя ____________________________________________
┌─┐
│ │ на адрес регистрации по месту жительства
└─┘
┌─┐
│ │ на адрес регистрации по месту пребывания
└─┘
┌─┐
│ │ на адрес фактического проживания
└─┘
┌─┐
│ │ доставлять пособие ____________________________________________________
└─┘ (наименование пособия)
на имя ______________________________________________
┌─┐
│ │ на адрес регистрации по месту жительства
└─┘
┌─┐
│ │ на адрес регистрации по месту пребывания
└─┘
┌─┐
│ │ на адрес фактического проживания
└─┘
Сообщаю:
- сведения о составе семьи ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- сведения о членах моей семьи и доходах членов семьи (Приложение)
Веду раздельное хозяйство с (данные сведения не используются для назначения
жилищных субсидий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие на проверку данных сведений.
Сообщаю, что среднедушевой доход семьи (при назначении ежемесячного пособия
на ребенка для граждан, прибывшим из других субъектов РФ, иностранных
государств)
┌─┐
│ │ превышает величину прожиточного минимума на дату обращения
└─┘
___________________________________________________________________________
(указать месяцы)
┌─┐
│ │ не превышает величину прожиточного минимума на дату обращения
└─┘
___________________________________________________________________________
(указать месяцы)
(не включаются месяцы, за которые представлены документы о доходах)
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ______________________________________________, удерживаемые в пользу
__________________________________________________________________________:
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
┌─┐
│ │ по исполнительному листу N ____________ от "___" ____________ ______ г.
└─┘
_______________________________
┌─┐
│ │ по договоренности между родителями ребенка
└─┘
Для назначения жилищных субсидий сообщаю:
Перечень коммунальных услуг, учет потребления которых осуществляется по
счетчику:
┌─┐ ┌─┐
│ │ холодное водоснабжение │ │ горячее водоснабжение
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ газ-пищеприготовление, прочее _________________________________________
└─┘
Для назначения ежемесячной денежной компенсации по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг сообщаю название организаций, осуществляющих
предоставление жилищно-коммунальных услуг (названия организаций вписываются
на основании квитанции об оплате жилищно-коммунальных услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
ОБЯЗУЮСЬ своевременно извещать орган (государственное учреждение)
социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размеров оказываемой социальной поддержки либо ее прекращение (изменение
состава семьи, среднедушевого дохода семьи, окончание ребенком учебы в
общеобразовательном учреждении и т.п.).
О СРОКЕ ПЕРЕАТТЕСТАЦИИ ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование пособия)
УСТАНОВЛЕННОМ ________________________ 20__ г., ИЗВЕЩЕН
ДАЮ СОГЛАСИЕ на обработку и использование моих персональных данных. В целях
реализации моих прав на государственную поддержку указанный орган
(государственное учреждение) социальной защиты населения вправе
осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение
необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных
источниках. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании
заявления, поданного в орган (государственное учреждение) социальной защиты
населения.
"___" ___________ 20___ г. _________________/_______________________
(дата заполнения) (личная подпись заявителя с расшифровкой)
___________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. специалиста органа (государственного учреждения),
принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
Документы от гр. ____________________ приняты ______________ 200__ г.
Должность, Ф.И.О. специалиста _______________________ Дата ________________
О СРОКЕ ПЕРЕАТТЕСТАЦИИ (наименование пособия) ____________________________,
УСТАНОВЛЕННОМ _______________________ 20__ Г., ИЗВЕЩЕН
Перечень принятых документов:
┌───────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘