Приложение к Решению от 28.11.2012 г № 11
В Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области
Просим Вас обеспечить досрочное авансирование до 25 декабря 2012 года
на январь 2013 года в объеме согласно заявке, через страховые медицинские
организации
ЗАЯВКА
НА ДОСРОЧНОЕ АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
на январь 2013 года
───────────────────
(месяц, год)
от ______________________________________
(наименование медицинской организации)
в объеме __________________________________________________________________
(сумма прописью)
___________________________________________________________________________
в том числе по страховым медицинским организациям:
| ООО СК "Ингосстрах-М" |
ЗАО "Капитал МС" |
ОАО "РОСНО-МС" |
ООО СМК "РЕСО-Мед" |
|
|
|
|
Руководитель
медицинской организации ____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
медицинской организации ____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления заявки: "___" _______________ 20__ г.
Исполнитель ___________ ____________________________ ______________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
Дата принятия заявки: "___" _______________ 20__ г.