Приложение к Приказу от 27.11.2012 г № 2800 Форма
Форма ежемесячной заявки медицинской организации на транспортировку больных с хпн, получающих лечение амбулаторным диализом
Директору ГБУЗ НО
"Станция скорой медицинской помощи
г. Нижнего Новгорода" В.Ф. Клименко
ЗАЯВКА
на транспортировку пациентов, получающих
лечение методом амбулаторного диализа
в _______ (наименование медицинской организации),
на _________ (месяц) 20__ года
Прошу включить в список пациентов на транспортировку машиной скорой
медицинской помощи следующих пациентов:
| N
п/п |
Ф.И.О.
пациента |
Диагноз |
Дни проведения
сеансов диализа |
Время начала
сеанса диализа |
Время окончания
сеанса диализа |
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации
М.П.