Приложение к Приказу от 12.11.2012 г № 3301 Анкета
Анкета участника областных инженерно-технических чтений
| ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ | ||
| 1. | Наименование | |
| 2. | Адрес | |
| 3. | Индекс | |
| УЧАСТНИК | ||
| 1. | Фамилия | |
| 2. | Имя | |
| 3. | Отчество | |
| 4. | Дата рождения | |
| 5. | Курс обучения | |
| 6. | Специальность | |
| 7. | Номинация | |
| 8. | Направление | |
| 9. | Тема работы | |
| 10. | Домашний адрес | |
| 11. | Контактный телефон | |
| 12. | Вид отборочного этапа в ОУ | |
| 13. | Количество человек, принимавших участие в отборочном этапе | |
| РУКОВОДИТЕЛЬ | ||
| 1. | Фамилия | |
| 2. | Имя | |
| 3. | Отчество | |
| 4. | Дата рождения | |
| 5. | Должность | |
| 6. | Ученая степень | |
| 7. | Контактный телефон |
Директор ________________________
_________
(подпись)
"___" _________ год
М.П.