Приложение к Приказу от 09.11.2012 г № 3292
Заявка
на участие в областном педагогическом фестивале
"Дополнительное образование детей: взгляд в будущее"
Номинация _________________________________________________________________
Название работы ___________________________________________________________
Район/город _______________________________________________________________
Образовательное учреждение (полностью) ____________________________________
Сведения о конкурсанте
1. Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________
2. Год, месяц, день рождения ______________________________________________
3. Место работы ___________________________________________________________
(полный почтовый адрес с указанием индекса)
4. Должность ______________________________________________________________
5. Стаж работы в заявленной должности _____________________________________
6. Квалификационная категория _____________________________________________
7. Сведения об образовании ________________________________________________
8. Домашний адрес, телефон (сот.) _________________________________________
(полный почтовый адрес с указанием индекса)
9. Ф.И.О. руководителя образовательного учреждения ________________________
10. Телефон/факс, e-mail __________________________________________________
11. Описание опыта работы (участие в региональных и областных конкурсах
(результаты), проведение открытых занятий и массовых мероприятий,
проведение мастер-классов, семинаров и т.д.) ______________________________
Подпись руководителя образовательного учреждения, подтверждающего
направление участника на областной фестиваль.
"___" _______________ 20__ г. _________ /_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Лицо, ответственное за организацию и проведение конкурсных мероприятий в
муниципальном районе/городском округе
(Ф.И.О., должность, контактный телефон) ___________________________________