Приложение к Постановлению от 07.11.2012 г № 13 Перечень
Наименование ЛПУ _________________________________________
Отчет за период с ____________ по ____________
| N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес проживания, регистрации в Нижегородской области, места работы (Ф.И.О. работодателя) | Гражданство, документ, удостоверяющий личность (N паспорта, дата выдачи, срок действия) | Заболевание (диагноз, код по МКБ-10) | Результат (выявлено/ не выявлено) | Дата выдачи справки/ сертификата о медицинском освидетельствовании | N справки/ сертификата о медицинском освидетельствовании |
Директор ______________________________