Приложение к Постановлению от 07.11.2012 г № 13 Перечень
Медицинское учреждение:
Год и месяц отчета
Число лиц, прошедших медицинское освидетельствование
| N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Паспортные данные | Откуда прибыл (гражданство) | Адрес регистрации | Место проживания | Дата обращения/ заболевания/ обследования | Дата установки диагноза/ результата обследования | Предварительный диагноз | Учреждение и дата, куда направлен для установления диагноза | Окончательный диагноз (причина отсутствия диагноза) | Эпид. номер и дата | Дата и N рег. передачи в УФМС |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Примечание: инфекционное заболевание кодируется в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - 10-й пересмотр (МКБ-10).