Приложение к Постановлению от 07.11.2012 г № 13 Перечень
Справка N
по результатам проведенного медицинского освидетельствования
на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих
опасность для окружающих, являющихся основанием для отказа
в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание
иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида
на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации
Дата выдачи "___" ___________ 20__ г.
Дана _________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
ходатайствующему в получении разрешения на временное проживание, вида на
жительство, на работу (нужное подчеркнуть)
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Проживающему в Российской Федерации временно/постоянно (ненужное
зачеркнуть) по адресу _____________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт N ______________________________
дата выдачи ___________________________ действителен до ___________________
___________________________________________________________________________
В том, что он (она) прошел(а) обследование на:| Вид обследования | Дата | Результаты обследования (рентгенологические, микробиологические, серологические (для ВИЧ-инфекции ИФА и ИБ) и др.) | Диагноз (по МКБ-10), дата установления диагноза | Подпись председателя врачебной комиссии |
| Туберкулез | ||||
| Лепра (Болезнь Гансена) | ||||
| Инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, хламидийная гранулема (венерическая), шанкроид) | ||||
| ВИЧ-инфекция |
Эпидемиологический номер регистрации _____________________
Заключение: В результате проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации, у обследуемого ЕСТЬ/НЕТ заболевание(я), указанное в Постановлении Правительства Российской Федерации N 188 от 02.04.2003.
Директор
ООО "Единый Медицинский Центр" _____________________________________ Ф.И.О.
(подпись)
М.П.--------------------------------
<*> заполняется на фирменном бланке учреждения.